ผงถ่านคาร์บอน แก้ท้องเสียได้จริงหรือไม่?

 

ผงถ่านคาร์บอน แก้ท้องเสียได้จริงหรือไม่?

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

รศ.สุพีชา วิทยเลิศปัญญา

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

            ภาวะท้องเสีย คือการที่ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระที่มีลักษณะเหลวกว่าปกติ และถ่ายบ่อยมากกว่าวันละ 3 ครั้ง อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่สะอาด มีเชื้อโรคปนเปื้อน หรือในบางรายอาจเกิดจากการรับประทานอาหารรสจัดก็ทำให้เกิดอาการท้องเสียได้ ซึ่งหากมีอาการไม่มากผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองเบื้องต้น รับประทานเกลือแร่ทดแทนสารน้ำที่สูญเสียไปจากการขับถ่าย และถ่ายอุจจาระออกจนหมด อาการก็จะบรรเทาขึ้นได้เอง

            ท้องเสียแบบใดที่ควรมาพบแพทย์?

-          มีไข้สูงเกินกว่า 38.5 อุจจาระมีกลิ่นเหม็น หรือเป็นมูกเลือด อาจบ่งบอกถึงการติดเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งมีความจำเป็นต้องได้รับยาฆ่าเชื้อ

-          มีอาการนานกว่า 48 ชั่วโมง

-          ผู้มีโรคประจำตัว ผู้สูงอายุ เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ที่มีอาการรุนแรง

           

ผงถ่านคาร์บอน

            ถ่านคาร์บอน หรือ ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) มีลักษณะเป็นผงที่ประกอบจากคาร์บอนที่ได้จากถ่าน มีคุณสมบัติในการดูดซับสูง มีพื้นที่ผิวมาก เนื่องจากมีรูเล็กๆ จำนวนมาก สามารถดูดซับสารพิษหรือยาได้

            ข้อบ่งใช้

            ดูดซับสารพิษที่ถูกกลืนลงไปในทางเดินอาหาร โดยจะมีประสิทธิภาพมากที่สุดหากให้ภายใน 1 ชั่วโมงแรก และให้ได้ไม่ช้ากว่า 6 ชั่วโมงหลังจากได้รับสารพิษ โดยใช้ปริมาณ 50 กรัมในผู้ใหญ่ หรือ 0.5-1 กรัม/กิโลกรัมในเด็ก

            ข้อห้ามในการใช้ผงถ่าน

-          ไม่ควรให้ในผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ชัก มีปัญหาการกลืน อาเจียนเยอะ หรือความเสี่ยงที่จะสำลึก เนื่องจากถ่านกัมมันต์ที่สำลักลงไปในปอดทำให้เกิดภาวะปอดอักเสบได้

-          สงสัยภาวะลำไส้ทะลุ หรือมีแผนการรักษาที่จะต้องส่องกล้องในทางเดินอาหาร

-          ผู้ที่กลืนสารพิษที่เป็นกรด หรือด่าง หรือสารที่ไม่สามารถดูดซับได้ เช่น แก๊ซโซลีน โลหะหนัก

ผลข้างเคียง

-          ท้องผูก ท้องอืด ทำให้เกิดการขาดน้ำ

-          ขัดขวางการดูดซึมยาชนิดอื่นๆ

-          ลำไส้อุดตัน

การรับประทานผงถ่านคาร์บอน กับ ภาวะท้องเสีย

            ถึงแม้ว่าจะมีคำแนะนำบนฉลากยาที่จำหน่ายหน้าเคาเตอร์ (over-the-counter medicine) ตามร้านยาและร้านสะดวกซื้อทั่วไปว่าเป็นยาแก้ท้องเสีย แต่ยังไม่มีข้อสรุปทางการแพทย์ที่ยืนยันว่าผงถ่านคาร์บอนมีผลช่วยรักษาภาวะท้องเสียได้ รวมถึงสารอื่นๆ เช่น ไฟเบอร์ ยาเคโอลินและเพ็คติน ก็เช่นกัน ซึ่งสารเหล่านี้ไม่น่าจะมีผลในการลดหรือระงับอาการท้องเสีย แต่อาจช่วยดูดซับพิษที่ก่อให้เกิดอาการท้องเสียในทางเดินอาหาร

หากต้องการรับประทานผงถ่านควรคำนึงถึงผลเสียจากการใช้ ได้แก่

-          หากอาเจียนเยอะอาจทำให้สำลักผงถ่านลงไปในปอด มีความเสี่ยงที่จะเกิดปอดอักเสบ

-          ไม่ควรรับประทานพร้อมกับยาอื่นๆ เพราะผงถ่านจะลดประสิทธิภาพการดูดซึมยา ควรรับประทานห่างกันอย่างน้อย 2 ชั่วโมง

-          อาจรบกวนกับหัตถการที่จำเป็นในการรักษา โดยเฉพาะการส่องกล้องในทางเดินอาหาร

 

Reference

1.       Treatment of diarrheal disease. Paediatr Child Health. 2003;8(7):455-466. doi:10.1093/pch/8.7.455

2.       Senderovich H, Vierhout MJ. Is there a role for charcoal in palliative diarrhea management?. Curr Med Res Opin. 2018;34(7):1253-1259. doi:10.1080/03007995.2017.1416345

3.       Zellner T, Prasa D, Färber E, Hoffmann-Walbeck P, Genser D, Eyer F. The Use of Activated Charcoal to Treat Intoxications. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(18):311-317. doi:10.3238/arztebl.2019.0311

4.       Activated charcoal. www.rama.mahidol.ac.th. https://www.rama.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/anti-cov/charcoal. Accessed February 7, 2022.

ยาปลูกผม Minoxidil ชนิดทาภายนอก

 

ยาปลูกผม Minoxidil ชนิดทาภายนอก

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

รศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1970 Minoxidil ได้ถูกผลิตเพื่อใช้เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือด โดยยาชนิดนี้มีผลข้างเคียงที่เห็นอย่างชัดเจนคือ ทำให้เกิดผมงอกใหม่และขนตามตัวเยอะขึ้นในผู้ป่วยศีรษะล้านที่ได้รับยาชนิดนี้ จึงมีการนำยา Minoxidil มาพัฒนาเป็นรูปแบบยาทาภายนอก เพื่อรักษาผมบางแบบพันธุกรรมในเพศชาย (androgenetic alopecia) และจากนั้นจึงมีการนำมาใช้กับผมร่วงในผู้หญิง (female pattern hair loss) เช่นกัน โดยใช้ยา minoxidil ชนิดทาภายนอกระดับความเข้มข้นของสายละลายที่ 2% หรือ 5% เพื่อรักษาโรคผมร่วง โดยการใช้ยานี้เป็นที่ยอมรับโดยแพร่หลายทั่วโลกมากว่า 30 ปี

 

เภสัชวิทยาของ minoxidil ชนิดทาภายนอก

มี 2 แบบ คือรูปแบบสารละลาย และแบบโฟม

สารละลาย minoxidil ประกอบด้วย ตัวยา minoxidil และสารประกอบเสริมชนิดอื่น ๆ ได้แก่ น้ำ เอทานอล และ
โพรพีลีน ไกลคอล (propylene glycol; PG) ซึ่ง PG ทำหน้าที่ช่วยให้ minoxidil ละลายได้ดีขึ้นและเพิ่มประสิทธิภาพในการนำส่งตัวยไปยังรูขุมขน แต่สาร PG นี้อาจทำให้เกิดอาการระคายเคืองได้ จึงมีการพัฒนาโฟม minoxidil ชนิดไม่มีสาร PG (PG-free minoxidil foam; MF) เมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างสารละลายชนิดน้ำและแบบโฟม พบว่ารูปแบบโฟมสามารถนำส่งตัวยา minoxidil ไปยังรูขุมขนได้ดีและระคายเคืองน้อยกว่า ยา minoxidil ชนิดทาภายนอกทั้งสองรูปแบบได้รับการรับรองจาก FDA ให้ใช้ในการรักษาผมบางแบบพันธุกรรมในเพศชาย (androgenetic alopecia) และผมร่วงในผู้หญิง (female pattern hair loss)

ฤทธิ์ในการทำให้เกิดขนงอกของตัวยา minoxidil เกิดจากสาร minoxidil sulfate ที่ทำปฏิกิริยากับเอนไซม์ sulfotransferase ภายในรูขุมขน ทำให้เกิดปฏิกิริยาการงอกของเส้นขน โดยมีการศึกษาพบว่าหากใช้ยา aspirin หรือ salicylate ซึ่งมีฤทธิ์ลดการทำงานของเอนไซม์ sulfotransferase จะลดประสิทธิภาพของตัวยา minoxidil ลง

นอกจากนี้ในผู้ป่วยบางรายซึ่งมีระดับการทำงานของเอนไซม์ sulfotransferase ค่อนข้างน้อย จึงเป็นกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา minoxidil แล้วไม่ได้ผล (non-responder) จึงมีการคิดค้นสารชนิดใหม่ คือ minoxidil sulfate-based solution(MXS) ซึ่งเป็น active metabolite ของ minoxidil พบว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่า minoxidil แบบเดิม รวมถึงออกฤทธิ์ได้ผลดีโดยเฉพาะกับผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อยา minoxidil เนื่องจากขาดเอนไซม์ แต่เนื่องจากตัวยา MXS นั้นคงสภาพไม่ดี สลายง่าย ยังมีความยากในการผลิตและจัดเก็บ จึงจำเป็นต้องใช้สารในปริมาณสูงเพื่อให้ออกฤทธิ์ได้ผลดี

ปริมาณตัวยา minoxidil ที่ทาบนผิวหนัง มีเพียงร้อยละ 1.4 เท่านั้นที่ถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ทั้งนี้ขึ้นกับระดับความเข้มข้นของสาร ความถี่ในการทา รวมถึงการที่ชั้นผิวหนังถูกทำลาย จะเพิ่มโอกาสในการดูดซึมตัวยา แต่ยาชนิดนี้ไม่จับกับโปรตีนในเลือด และขับออกทางไตเกือบทั้งหมดภายใน 4 วัน

 

ข้อบ่งชี้ในการใช้ minoxidil ชนิดทาภายนอก เพื่อรักษาโรคเกี่ยวกับเส้นผม

ข้อบ่งชี้ที่ได้รับรองจาก FDA

1.       ผมบางแบบพันธุกรรมในเพศชาย (androgenetic alopecia)

2.       ผมบางแบบพันธุกรรมในเพศหญิง (female pattern hair loss)

ข้อบ่งชี้ที่ไม่ได้การรับรอง แต่มีที่ใช้แบบ Off-label use

1.       โรคผมร่วงชนิดต่าง ๆ ได้แก่ Alopecia areata, Central centrifugal cicatricial alopecia, Frontal fibrosing alopecia, Monilethrix, Loose anagen hair syndrome และ Telogen effluvium

2.       การใช้ในทางความงาม เช่น ปลูกหนวดและเครา คิ้ว

3.       รักษาอาการผมร่วงจากยาเคมีบำบัด

คำแนะนำในการใช้

ใช้สารละลายความเข้มข้น 2% หรือ 5% ปริมาณ 1 mL ทาบริเวณที่เป็น วันละ 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง

Minoxidil สามารถเร่งการงอกของเส้นผม และลดการเกิดผมร่วง จะเห็นผลชัดเจนที่ 3-4 เดือน โดยฤทธิ์ดังกล่าวจะยังคงอยู่หลังหยุดยา 12 ถึง 24 สัปดาห์ จากนั้นเส้นผมหรือขนในบริเวณดังกล่าวจะค่อยๆ หลุดร่วงตามเดิม

 

ผลข้างเคียงของ minoxidil ชนิดทาภายนอก

-         ระคายเคือง และอาจเกิดเป็นผิวหนังอักเสบ อาจเกิดจากสาร PG ที่ผสมในสารละลาย minoxidil หรือสำหรับบางรายอาจเกิดอาการแพ้ตัวยา minoxidil หากมีอาการดังกล่าวควรปรึกษาแพทย์ เพื่อทำการทดสอบสารที่แพ้ด้วย patch test หากเป็นการแพ้สาร PG สามารถเปลี่ยนไปใช้ชนิด non-PG minoxidil foam ได้ แต่ถ้าแพ้ตัวยา minoxidil ก็จะมีความจำเป็นต้องหยุดใช้ยาชนิดนี้และเลือกใช้ยารักษาภาวะผมร่วงชนิดอื่น ๆ

-         ขนงอกมากเกินไป (hypertrichosis) ผลข้างเคียงชนิดนี้ขึ้นกับความเข้มข้นและปริมาณของตัวยา minoxidil พบได้บ่อยในสารละลายความเข้มข้น 5% หรือการทาสารละลายมากเกินไป ทำให้เกิดการดูดซึมทางผิวหนังและตัวยา minoxidil ไปออกฤทธิ์กับเส้นขนบริเวณอื่น ๆ ซึ่งอาจเป็นผลข้างเคียงที่ไม่น่าพึงพอใจโดยเฉพาะในเพศหญิง จึงอาจเลือกใช้เป็นความเข้มข้น 2% เพื่อลดผลข้างเคียงชนิดนี้ นอกจากนี้ในผู้หญิงชาวเอเชีย อาจเลือกใช้เป็นความเข้มข้น 1% เพื่อลดผลข้างเคียงแต่ได้รับการวินิจฉัยยืนยันแล้วว่ายังคงมีประสิทธิภาพในการรักษาผมร่วงได้

-         ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ พบได้น้อย แต่อาจพบได้หากมีการใช้ยาในปริมาณสูงหรือทาบ่อยเกินไป เนื่องจากยาสามารถดูดซึมเข้ากระแสเลือดได้ และตัวยา minoxidil มีฤทธิ์เป็นยาลดความดันโลหิตโดยการขยายหลอดเลือด

 

Reference

·      Suchonwanit P, Thammarucha S, Leerunyakul K. Minoxidil and its use in hair disorders: a review [published correction appears in Drug Des Devel Ther. 2020 Feb 10;14:575]. Drug Des Devel Ther. 2019;13:2777-2786. Published 2019 Aug 9. doi:10.2147/DDDT.S214907

·      Rumsfield JA, West DP, Fiedler-Weiss VC. Topical minoxidil therapy for hair regrowth. Clin Pharm. 1987 May;6(5):386-92. PMID: 3311578.

·      Olsen EA, Dunlap FE, Funicella T, et al. A randomized clinical trial of 5% topical minoxidil versus 2% topical minoxidil and placebo in the treatment of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol. 2002;47(3):377-385. doi:10.1067/mjd.2002.124088

การใช้ยา Liraglutide ในการลดความอ้วน

 

การใช้ยา Liraglutide ในการลดความอ้วน

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

รศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

                                ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

ปัจจุบัน โรคอ้วนและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นปัญหาสุขภาพในระดับโลก โดยองค์การอนามัยโลกได้เก็บข้อมูลตั้งแต่ปี ค.ศ. 1975 จนถึง ค.ศ. 2016 พบว่าจำนวนผู้มีโรคอ้วนเพิ่มมากขึ้นถึง 3 เท่า หรือประมาณ 650 ล้านคนทั่วโลก และ International Diabetes Federation (IDF) ได้คาดคะเนไว้ว่าปี 2019 ในคนอายุระหว่าง 20-79 ปี ทุกๆ 11 คนจะพบผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน 1 คน

ในปี ค.ศ. 1973 ได้มีการนิยามศัพท์ โรคเบาหวานที่เกิดร่วมกับโรคอ้วนว่า diabesity  (diabetes + obesity) เนื่องจากทั้ง 2 โรคมีความเกี่ยวข้องกันในทางพยาธิสภาพของการเกิดโรค โดยส่งผลให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน และการควบคุมระดับน้ำตาลแย่ลง ในปัจจุบันยาลดระดับน้ำตาลซึ่งเป็นการรักษามาตรฐานของโรคเบาหวานหลายชนิด ได้แก่ sulfonylureas, thiazolidinediones และ insulin ต่างก็มีผลข้างเคียงคือทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น

Liraglutide เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดในกลุ่ม GLP-1 receptor agonists ที่มีฤทธิ์ช่วยในการลดน้ำหนัก บริหารยาโดยการฉีดเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง Liraglutide ในขนาดต่ำ (1.2 or 1.8 mg/day) ได้รับการรับรองให้ใช้ในทางการแพทย์สำหรับรักษาเบาหวาน ในปี ค.ศ.2010 และขนาดสูง (3.0 mg/day) ได้รับการรับรองโดย FDA ให้ใช้เป็นยาสำหรับลดน้ำหนักในปี ค.ศ.2014

 

กลไกการออกฤทธิ์

            GLP-1 เป็นฮอร์โมนกลุ่ม incretins (ฮอร์โมนในทางเดินอาหาร) หลั่งจาก L cell ในลำไส้เล็กบริเวณ distal ileum และ proximal colon หลังการรับประทานอาหารที่มีน้ำตาลและคาร์โบไฮเดรต และมีระดับฮอร์โมนต่ำลงในช่วงอดอาหาร เมื่อ GLP-1 จับกับตัวรับที่ beta-cells ในตับอ่อน จะเพิ่มการสร้างอินซูลิน และยับยั้งการหลั่งกลูคากอน นอกจากนี้ยังทำให้กระเพาะอาหารเคลื่อนไหวช้าลง และจับกับตัวรับในสมองส่วนไฮโปทาลามัสส่งผลให้ความอยากอาหาร และยังพบว่า GLP-1 มีฤทธิ์ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดสมองซึ่งผลต่อเนื่องมาจากการลดภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูงได้อีกด้วย

 

           

 

ฤทธิ์ในการควบคุมน้ำหนัก

หลักสำคัญของการลดน้ำหนัก คือ การเพิ่มกิจกรรมการเคลื่อนไหวร่างกายและลดปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับต่อวัน โดยแพทย์อาจพิจารณาให้ใช้ยาลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่ปรับเปลี่ยนการกินอาหารและออกกำลังกายอย่างเหมาะสมแล้วยังไม่สามารถลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย รวมกับมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้

1.    ดัชนีมวลกาย  30 kg/m²

2.    ดัชนีมวลกาย 27 kg/ m² ร่วมกับมีโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists สามารถกระตุ้นตัวรับ GLP-1 receptor ในสมองส่วนไฮโปทาลามัสซึ่งควบคุมความอยากอาหาร ทำให้ออกฤทธิ์ยับยั้งความอยากอาหาร กระตุ้นความรู้สึกอิ่มหลังการทานอาหาร และทำให้ลดปริมาณอาหารที่ทานลงได้

Liraglutide มีผลวิจัยในหลายการศึกษาพบว่ามีฤทธิ์ช่วยลดน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยฤทธิ์ดังกล่าวขึ้นกับระดับยา (dose-dependent effect) ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำหนักตัวเกิน โดยใช้ยาร่วมกับการลดปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับต่อวันประมาณ 500 กิโลแคลอรี่และเพิ่มการออกกำลังกายเป็นระยะเวลา 56 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มผู้ที่ได้รับ Liraglutide สามารถลดน้ำหนักได้จริง โดยระดับยาที่เห็นผลดีที่สุดในการลดน้ำหนักคือ 3.0 mg

            จากการวิจัยทางคลีนิกเมื่อใช้ยา liraglutide ควบคู่กับการปรับพฤติกรรม พบว่านอกจากประโยชน์ในการลดน้ำตาลในผู้ป่วยโรคเบาหวานแล้ว ยังสามารถป้องกันภาวะเบาหวานในผู้ที่มีภาวะอ้วนแต่ยังไม่เป็นเบาหวานจากผลของการลดระดับน้ำตาล ส่งผลให้ liraglutide เป็นยาชนิดแรกในกลุ่ม GLP-1 receptor agonist ที่ได้ FDA รับรองในปี ค.ศ. 2014 และ EMA ของประเทศในแถบยุโรปในปี ค.ศ. 2015 รับรองให้ใช้เป็นยาลดน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ยังไม่เป็นเบาหวาน

 

ผลข้างเคียง

-         ระบบทางเดินอาหาร

o   อาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว โดยเป็นผลข้างเคียงที่ได้รับการรายงานบ่อยที่สุด โดยเฉพาะเมื่อมีการเริ่มหรือปรับเพิ่มขนาดยา จึงแนะนำให้เริ่มยาในขนาดต่ำ และปรับเพิ่มทีละเล็กน้อย เพื่อลดผลข้างเคียงชนิดนี้

o   ตรวจพบเอนไซม์ตับอ่อนสูงขึ้น ร่วมกับอาการปวดท้อง ซึ่งทำให้เป็นข้อกังวลถึงภาวะตับอ่อนอักเสบ ได้มีการศึกษาระดับ meta-analysis ในปี ค.ศ. 2017 ยืนยันว่ายากลุ่ม GLP-1 receptor agonists มีความปลอดภัยเพียงพอ และไม่ได้เพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบ แต่อย่างไรก็ตามยังคงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists ในผู้ป่วยโรคมะเร็งตับอ่อนและตับอ่อนอักเสบมาก่อน

o   นิ่วในถุงน้ำดี การศึกษาพบว่า Liraglutide เพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี จึงเป็นข้อห้ามใช้ยาชนิดนี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะนิ่วในถุงน้ำดีหรือท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ

 

 

-         ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

o   ยา liraglutide มีความเสี่ยงน้อยในการทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์กระตุ้นอินซูลินและยับยั้งการหลั่งกลูคากอนเพื่อลดระดับน้ำตาล เฉพาะในภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูง เช่น หลังรับประทานอาหาร อย่างไรก็ตามหากใช้ยา Liraglutide ร่วมกับ insulin หรือ sulfonylurea อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้

-         มะเร็งไทรอยด์

o   จากการศึกษาในสัตว์ฟันแทะ พบวความสัมพันธ์ของยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists ที่ออกฤทธิ์ยาว เช่น Liraglutide กับการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไทรอยด์ชนิด parafollicular C-cell จึงเป็นข้อกังวลว่ายา liraglutide อาจมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งชนิด medullary thyroid carcinoma แต่ยังไม่พบการเพิ่มจำนวนของเซลล์ดังกล่าวในมนุษย์ เป็นไปได้ว่าอาจเป็นเพราะในเซลล์ไทรอยด์สัตว์ฟันแทะมีตัวรับ GLP-1 ในปริมาณมากกว่ามนุษย์จึงเกิดผลข้างเคียงดังกล่าว

o   อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยา liraglutide ในผู้มีความเสี่ยงในการเกิด medullary thyroid carcinoma ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งไทรอยด์ชนิดนี้ หรือมีกลุ่มเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด 2A และ 2B (multiple endocrine neoplasia type 2A and 2B)

-         การทำงานของไต

o   ยา liraglutide มีความปลอดภัยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีค่าการกรองไตลดลงระดับปานกลาง (eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²)

o   ในผู้ป่วยที่มีการลดลงของค่าการกรองไตอย่างรุนแรง (eGFR 15-30 mL/min/1.73 m²) และผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย (eGFR <15 mL/min/1.73 m²)  ควรใช้ยาชนิดนี้อย่างระมัดระวังเนื่องจากยังมีข้อมูลการศึกษาน้อย และมีรายงานพบภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ได้รับยา GLP-1 receptor agonists

 

ข้อห้ามในการใช้ยา Liraglutide

·      หญิงมีครรภ์

·      ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือมีภาวะเลือดเป็นกรด DKA (diabetic ketoacidosis) ไขมันไตรกรีเซอไรด์สูง

·      มีประวัติครอบครัว หรือเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary thyroid carcinoma หรือมีกลุ่มเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด 2A และ 2B

·      มีประวัติตับอ่อนอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี หรือถุงน้ำดีอักเสบ

·      ผู้ที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง

 

 

การซื้อขายยา Liraglutide เพื่อลดน้ำหนักในประเทศไทยโดยไม่ได้อยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์

            Liraglutide ได้รับการรับรองโดยสำนักคณะกรรมการอาหารและยาในปี ค.ศ. 2018 ในข้อบ่งชี้ให้ใช้เป็นยาลดน้ำหนัก ภายใต้ชื่อ Saxenda® ผลิตโดยบริษัท Novo nordisk โดยขึ้นทะเบียนเป็นยาอันตราย การใช้ยาชนิดนี้จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเสมอ

            อย่างไรก็ตามพบว่าในปัจจุบันมีการนำเข้าและจัดจำหน่ายยาผ่านทางคลีนิกความงามและช่องทางออนไลน์ ซึ่งไม่ได้อยู่ในการดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นจำนวนมาก ถึงแม้ว่ายา Liraglutide จะมีความปลอดภัย แต่หากผู้บริโภคได้ยามาใช้เองโดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์ อาจไม่ได้รับการประเมินความปลอดภัยและตรวจสุขภาพอย่างถี่ถ้วนก่อนการใช้ยา เช่น ข้อห้ามในการใช้ในคนตั้งครรภ์  ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งไทรอยด์ ตับอ่อนอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี หรือผู้ที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง รวมถึงไม่ได้รับการตรวจติดตามผลเลือดโดยเฉพาะค่าเอนไซม์ตับอ่อน และการทำงานของไต

ผู้บริโภคอาจปรับขนาดยาไม่ถูกต้อง ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรง ทนผลข้างเคียงไม่ได้หรือใช้ยาได้ไม่มีประสิทธิภาพ ไม่สามารถลดน้ำหนักได้จริง เป็นการเสียเงินโดยเปล่าประโยชน์ เนื่องจากการปรับขนาดยาในการใช้ลดน้ำหนักควรอยู่ในความดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อปรับเพิ่มขนาดยาในระดับที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงประสิทธิภาพของยา ควบคู่ไปกับการเฝ้าระวังผลข้างเคียง และให้คำแนะนำในการลดน้ำหนักที่ได้ผลคือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต เลือกรับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะและออกกำลังกายให้เหมาะสมกับสภาพร่างกายของแต่ละคน

การลดน้ำหนักที่ถูกต้องได้ผลจริง และยั่งยืน ยังคงเป็นการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต นิสัยการรับประทานอาหารและเพิ่มการเคลื่อนไหวร่างกาย การลดความอ้วนด้วยการใช้ยาเพียงอย่างเดียวเป็นวิธีการที่ง่ายและสะดวก แต่อาจไม่ได้ผลในระยะยาว โดยเมื่อหยุดใช้ยาและยังคงพฤติกรรมการรับประทานอาหารแบบเดิมก็ทำให้ไม่สามารถลดน้ำหนักได้อย่างยั่งยืน

นอกจากนี้ยังมีรายละเอียดอื่นๆ ที่ผู้บริโภคอาจไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้องหากซื้อยามาใช้เองผ่านทางร้านค้า เช่น วิธีการฉีดยา ผลข้างเคียงของการฉีดยาเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง การสังเกตสีและคุณภาพยา การฉีดยาที่ไม่สะอาด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังได้

            ดังนั้น การใช้ยาฉีดลดน้ำหนัก liraglutide ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและถูกต้องตามข้อบ่งชี้ เพื่อเฝ้าระวังความเสี่ยงจากยา ประเมินผลและติดตามปรับขนาดยา เพื่อให้ใช้ยาตัวนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพและเกิดผลเสียน้อยที่สุด

 

 

Reference

·      Tilinca MC, Tiuca RA, Burlacu A, Varga A. A 2021 Update on the Use of Liraglutide in the Modern Treatment of ‘Diabesity’: A Narrative Review. Medicina. 2021; 57(7):669. https://doi.org/10.3390/medicina57070669

·      Mehta A, Marso SP, Neeland IJ. Liraglutide for weight management: a critical review of the evidence. Obes Sci Pract. 2017;3(1):3-14. doi:10.1002/osp4.84

·      Suthisisang C. Pharmacology of Liraglutide 3.0 mg for Obesity Treatment | Latest news for Doctors, Nurses and Pharmacists | Multidisciplinary. MIMS News. https://specialty.mims.com/topic/pharmacology-liraglutide-3-mg-obesity-treatment-th. Published 2020. Accessed September 13, 2021.

 

Antithyroid drugs

 

Antithyroid drugs

นพ.ศรัณย์ โชคญาณ์กร

รศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

อ.พญ.ภรณี กนกโรจน์

ภาควิชาเวชศาสตร์ชันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับนิสิตแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และบุคลากรทางการแพทย์ที่สนใจ

ข้อมูลทั่วไปของยา (General information)

            Antithyroid drugs เป็นสารโมเลกุลเล็กที่รู้จักกันในชื่อ Thioamides ที่มีส่วนประกอบของ sulfhydryl group และ thiourea อยู่ในโครงสร้าง (1) (รูปที่ 1) เป็นกลุ่มยาที่สำคัญในการรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis) ยาในกลุ่มนี้มียาหลักอยู่ 2 ตัว ได้แก่ Methimazole (1-methyl-2-mercaptoimidazole; MMI) และ Propylthiouracil (6-propyl-2-thiouracil; PTU) มีคุณสมบัติดัง ตารางที่ 1

            ทั้ง propylthiouracil และ methimazole ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วในทางเดินอาหาร และมีระดับยาสูงสุดในกระแสเลือดที่ 1-2 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน มีค่า bioavailability ประมาณร้อยละ 50-80 ยามักจะสะสมอยู่ที่ต่อมไทรอยด์ทำให้ค่าครึ่งชีวิตที่สั้นของยามีผลน้อยต่อระยะเวลาในการออกฤทธิ์ ไม่มีความจำเป็นต้องปรับขนาดของยาทั้ง 2 ชนิดในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก, ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยโรคไต ส่วนผู้ป่วยโรคตับอาจต้องมีการปรับขนาดยา methimazole ที่ให้ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มี
เมตาบอลิสมของยาที่ลดลง (1, 2)

 

ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของ Antithyroid drugs (3, 4)

	Propylthiouracil	Methimazole
การดูดซึม (Absorption)	เร็ว	เร็ว
การจับกับโปรตีนในกระแสเลือด (Plasma protein binding)	ประมาณร้อยละ 75	Non-protein-bound
Peak serum level	60 นาที	60-120 นาที
Serum half-life (t1/2)	75 นาที	4-6 ชั่วโมง
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ (Duration of action)	8-12 ชั่วโมง	>24 ชั่วโมง
Volume of distribution	20 L	40 L
Normalization T3/T4	12 สัปดาห์	6 สัปดาห์
Potency	1×	10×
การสะสมในต่อมไทรอยด์	สะสม	สะสม
เมตาบอลิสมในผู้ป่วยโรคตับ	ปกติ	ลดลง
เมตาบอลิสมในผู้ป่วยโรคไต	ปกติ	ปกติ
การบริหารยา	1-4 ครั้งต่อวัน	1-2 ครั้งต่อวัน
อาการไม่พึงประสงค์	ร้อยละ 20	ร้อยละ 15

รูปที่ 1 โครงสร้างของ Antithyroid drugs (ภาพดัดแปลงจาก Brent GA, Koenig RJ. Thyroid and Antithyroid Drugs. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.)

 

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action)

            Thioamide มีการออกฤทธิ์ผ่านหลายกลไก การออกฤทธิ์หลักคือป้องกันการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ โดยยับยั้งกระบวนการ iodination ของ tyrosine ใน thyroglobulin, ยับยั้งกระบวนการ iodine organification และยับยั้งกระบวนการ coupling ของ iodotyrosines นอกจากนี้ propylthiouracil ยังสามารถยับยั้งกระบวนการเปลี่ยนจาก thyroxine (T₄) เป็น triiodothyronine (T₃) ที่เนื้อเยื่อส่วนปลายได้ด้วย (1, 2)

            นอกเหนือจากการยับยั้งการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์แล้ว ยายังมีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันได้ด้วย (immunosuppressive effect) โดยพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยาจะมีระดับของ antithyrotropin-receptor antibodies ที่ลดลง ยายังมีผลกระตุ้นให้ lymphocyte ในต่อมไทรอยด์ถูกทำลายมากขึ้น และลดการแสดงออกของ HLA class II ใน thyrocyte โดยกลไกดังกล่าวนี้มีประโยชน์ต่อกระบวนการที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันตนเอง (autoimmune process) ในผู้ป่วย Graves’ disease (1, 5)

            ยังมีการศึกษาพบว่า thioamide ยังสามารถยับยั้งการสร้าง oxygen radicals และพบว่าช่วยเร่งกระบวนการ hydrogen peroxide scavenging ในเซลล์ไทรอยด์ที่เพาะในห้องทดลองได้ โดย reactive oxygen species นั้นคาดว่าจะเป็นสาเหตุในกระบวนการเกิด Graves’ orbitopathy (5)

 

การนำไปใช้ในทางคลินิก (Clinical uses)

การรักษา Graves’ hyperthyroidism

ในปัจจุบัน Graves’ hyperthyroidism มีวิธีการรักษาหลักอยู่ 3 วิธี ได้แก่ Anti-thyroid drugs, การรักษาด้วยไอโอดีน-131 (radioactive iodine therapy) และการผ่าตัดไทรอยด์ (thyroidectomy) แต่ละวิธีมีข้อดีและข้อเสีย ดังนั้นการพิจารณาเลือกการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง (6)

Antithyroid drugs สามารถนำไปใช้ได้ 2 กรณี ได้แก่ ใช้ในการรักษาหลักใน Graves’ hyperthyroidism และใช้สำหรับควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์ก่อนการผ่าตัดไทรอยด์ หรือการรักษาด้วยไอโอดีน-131 (1) ในกลุ่มที่ใช้ในการรักษาหลักควรใช้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มในการรักษาสำเร็จสูง โดยเฉพาะกลุ่มผู้หญิง, มีอาการน้อย, มีคอพอกขนาดเล็ก และมีระดับ TSH Receptor Antibody (TSH-R-Ab) ต่ำ หรือเลือกในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการรักษาหลักวิธีอื่น (6)

 

Methimazole เป็นยาหลักสำหรับ Graves’ disease จากการที่ให้ยาได้วันละครั้ง มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นานกว่า และเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงได้น้อยกว่า propylthiouracil (3) ขนาดยาที่ให้นั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (ตารางที่ 2) โดยการเริ่มให้ยาแนะนำให้เริ่มยาในขนาดสูงก่อน (MMI 10-20 mg/day) เพื่อให้กลับสู่ภาวะ euthyroidism หลังจากนั้นอาจลดขนาดยาลงเพื่อให้ระดับไทรอยด์อยู่ในระดับคงที่ (5-10 mg/day) สำหรับ PTU ที่มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นกว่า จึงควรให้ 2-3 ครั้งต่อวัน (เริ่มที่ 50-150 mg/dose) และส่วนมากจะลดขนาดยาได้เหลือ 50 mg 2-3 ครั้ง/วัน (4, 6)

ระยะเวลาในการตรวจติดตาม ควรตรวจติดตามระดับไทรอยด์ (TSH, free T₃ และ free T₄) ทุก 4-8 สัปดาห์[WK1] จนกว่าฮอร์โมนไทรอยด์จะอยู่ในช่วงปกติ การปรับยาในระยะแรกหลังเริ่มรักษาจะปรับตามระดับ free T₃ และ free T₄ เป็นหลัก ต่อมาเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ euthyroid คือ TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ และระดับฮอร์โมนไทรอยด์ลดลงสู่เกณฑ์ปกติแล้ว ให้ปรับลดขนาดยาลงให้ได้ขนาดยาที่ต่ำที่สุด และตรวจติดตามต่อทุก 2-3 เดือน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รับประทานยาสม่ำเสมอดีจะสามารถเข้าสู่ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ปกติได้จนสามารถหยุดยาไทรอยด์ได้ในระยะเวลาของการรักษา 12-18 เดือน หรืออาจนานกว่านี้ในผู้ป่วยบางราย (4, 6, 7)

Graves’ disease มักจะมีอาการกำเริบที่ช่วง 6-12 เดือนแรกหลักจากหยุดยา แต่ในบางรายอาจมีอาการกำเริบได้หลังจากนั้น ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 1-3 เดือนในช่วง 6-12 เดือนแรก และควรแนะนำให้ผู้ป่วยควรมาพบแพทย์ทันทีเมื่อสังเกตว่ามีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดอาการกำเริบ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง มีคอพอกขนาดใหญ่ หรือมีระดับ TSH-R-Ab สูง (4, 6)

 

ตารางที่ 2 ขนาดยา antithyroid drugs เริ่มต้นที่แนะนำตามระดับ free T₄ (5)

ระดับ free T4	MMI (mg)	PTU (mg)
1-1.5 เท่าของ upper limit of normal	5-10	100-200
1.5-2 เท่าของ upper limit of normal	10-20	200-400
2-3 เท่าของ upper limit of normal	30-40	600-800

 

การรักษาภาวะ Thyroid storm

Thyroid storm เป็นภาวะฉุกเฉินของไทรอยด์เป็นพิษ มีอัตราการตายสูงถึงร้อยละ 8-25 มีอาการจากระบบต่าง ๆ ในร่างกายล้มเหลว มักมีปัจจัยกระตุ้นจากการขาดยา antithyroid drugs, จากภาวะติดเชื้อ, การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ หรือจากภาวะเครียดของร่างกาย ควรให้การรักษาทันทีที่วินิจฉัยได้ เป้าหมายของการรักษาคือเพื่อลดการสร้างและหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ ฟื้นฟูระบบต่าง ๆ ให้กลับมาทำงานตามปกติ และกำจัดปัจจัยกระตุ้น ยาที่ใช้ในการรักษาหลักได้แก่ antithyroid drugs, inorganic iodine, glucocorticoids และ beta blockers (6, 7) สำหรับ beta blocker พึงระมัดระวังผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยขึ้นในชนชาติเอเชียได้แก่ sudden cardiac dead (8)

ขนาดยา antithyroid drugs ที่แนะนำในผู้ป่วย โดย American thyroid association และ American association of clinical endocrinologists (ATA/AACE) คือ PTU loading dose 500-1,000 mg ตามด้วย 250 mg ทุก 4 ชั่วโมง หรือ MMI 60-80 mg/day โดย PTU จะมีข้อดีมากกว่า MMI ในการช่วยลด peripheral conversion ได้ ซึ่งจะช่วยลดระดับ T3 ในกระแสเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกได้ดีกว่า และสำหรับการใช้ MMI ขนาดสูง ควรพึงระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้ (dose-dependent) ทั้งนี้ในปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัย randomized controlled trial ในการเปรียบเทียบผลของการรักษาด้วยยา 2 ตัวนี้ในผู้ป่วย thyroid storm (5, 6)

 

อาการไม่พึงประสงค์ (Adverse effects) และข้อห้ามในการใช้ (Contraindications)

            อาการไม่พึงประสงค์จาก antithyroid drugs สามารถพบได้หลากหลาย แพทย์ควรให้คำแนะนำถึงอาการไม่พึงประสงค์แก่ผู้ป่วยทุกคนก่อนเริ่มยา สำหรับ MMI มักสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้ (dose-dependent) ส่วน PTU นั้นไม่ค่อยสัมพันธ์กับขนาดยา (idiosyncratic) อาการที่พบบ่อยได้แก่ ผื่น (cutaneous reactions), ปวดข้อ และอาการทางระบทางเดินอาหาร ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 5 โดยพบได้จากทั้ง MMI และ PTU พอ ๆ กัน อาการผื่นมักจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา ร่วมกับให้ยา antihistamine (4, 7)

            Hepatotoxicity จาก antithyroid drugs สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 0.1-0.2 พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับ PTU มักพบในช่วง 3 เดือนแรกหลังเริ่มยา โดยลักษณะที่พบบ่อยที่สุดจะเป็น hepatitis เนื่องจาก 1 ใน 3 ของผู้ป่วย thyrotoxicosis มักมีค่า transaminase สูงอยู่เดิม ทาง ATA/AACE จึงแนะนำให้ตรวจ liver profile ก่อนเริ่ม antithyroid drugs ทุกราย และแนะนำให้ตรวจซ้ำเมื่อผู้ป่วยที่ได้รับ PTU มีอาการผื่นคัน ดีซ่าน อุจจาระซีด ปัสสาวะสีเข้ม ปวดข้อ คลื่นไส้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร หรือปวดท้อง และให้หยุดยาหากพบว่าระดับ transaminase สูงกว่าค่า upper limit 2-3 เท่า และควรตรวจติดตามทุกสัปดาห์จนกลับมาปกติ (5-7)

Agranulocytosis เป็นผลข้างเคียงที่พบได้น้อยมาก (ร้อยละ 0.2-0.5) แต่เป็นภาวะที่อันตราย มักพบภายใน 3 เดือนหลังจากเริ่มยา (โดยเฉพาะผู้ที่ได้รับ MMI ในขนาดสูง) แต่อาจพบหลังจากนี้ได้บ้าง ผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการจากการติดเชื้อ เช่น มีไข้ เมื่อพบว่ามีภาวะดังกล่าวควรหยุดยา antithyroid drug ทันทีและให้การรักษาภาวะติดเชื้อ ทั้งนี้ทาง ATA/AACE แนะนำให้ตรวจ complete blood count ก่อนเริ่มการรักษา แต่ไม่ได้แนะนำให้ตรวจติดตามในผู้ป่วยทุกราย อาจพิจารณาตรวจก็ต่อเมื่อมีไข้ หรือสงสัยภาวะ pharyngitis (1, 3, 5, 6)

            อาการไม่พึงประสงค์อื่น ๆ ที่พบอาจได้ ได้แก่ เส้นเลือดอักเสบ (vasculitis), lupus-like reaction, ต่อมน้ำเหลืองโต, hypoprothrombinemia, exfoliative dermatitis, polyserositis, cholestatic jaundice (2) โดยสรุปอาการไม่พึงประสงค์ทั้งหมดได้ดัง ตารางที่ 3

ข้อห้ามในการใช้ antithyroid drugs คือมีอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงจากการใช้ยา สำหรับกลุ่มที่มีอาการแพ้รุนแรง ไม่แนะนำให้ให้ยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน เนื่องจากพบว่ามีการเกิด cross-reativity ระหว่างยาในกลุ่มได้สูงถึงร้อยละ 50 (1, 4, 6)

 

ข้อควรระวังในการให้ยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ และให้นมบุตร

            ภาวะไทรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์นั้นพบได้ประมาณร้อยละ 0.1 หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวในมารดา แท้ง เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และทำให้ทารกมีน้ำหนักแรกเกิดน้อย ตายคลอด หรือภาวะพิการแต่กำเนิดในทารก โดยทั่วไปอาการไทรอยด์เป็นพิษมักมีอาการกำเริบในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ จากผลของ human chorionic gonadotropin ที่เพิ่มขึ้นสูง และมักมีอาการดีขึ้นเมื่อเข้าสู่ช่วงหลังของไตรมาสที่สอง (9)

            Antithyroid drugs ทุกตัวมีประสิทธิภาพในการปรับระดับฮอร์โมนไทรอยด์ได้เท่ากันทั้งในคนทั่วไป และในหญิงตั้งครรภ์ โดย PTU เป็นยาที่แนะนำในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์จากการที่พบ teratogenic effect น้อยกว่า MMI (MMI embryopathy) ลักษณะผิดปกติที่สามารถพบได้บ่อย ได้แก่ aplasia cutis, choanal atresia และ esophageal aplasia จึงควรวินิจฉัยการตั้งครรภ์ให้ได้โดยเร็วในผู้ป่วยที่รับประทานยา MMI อยู่ และควรปรับเป็น PTU ทันที เมื่อพ้นไตรมาสแรกไปแล้วให้ปรับยาเป็น MMI ต่อ ขนาดยาที่แนะนำให้ปรับ คือ MMI:PTU = 20-30:1 (6, 10) เนื่องจาก PTU อาจเกิดผลข้างเคียงต่อตับมากกว่า

            TSH-R-Ab สามารถผ่านรกได้ ดังนั้นในมารดาที่มี TSH-R-Ab สูงจะมีโอกาสทำให้เกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์สูงในทารกได้มากกว่า antithyroid drugs ก็สามารถผ่านรกได้เช่นกัน หากได้รับยามากเกินไปก็อาจทำให้เกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำในทารกได้ ดังนั้นมารดาควรได้รับขนาดยาที่ต่ำที่สุดที่สามารถรักษาระดับฮอร์โมนไทรอยด์ไว้ได้ โดยควรตรวจติดตาม thyroid function ทุกเดือน และควบคุมให้ระดับ free T₄ มีค่าเท่ากับ หรือสูงกว่า 2 ใน 3 ของ ค่า upper limit ของช่วงปกติเพียงเล็กน้อย ทั้งนี้ควรมีแพทย์เฉพาะทางร่วมดูแลรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (6, 9)

            ทั้ง MMI และ PTU สามารถพบได้ในน้ำนมมารดาในปริมาณเล็กน้อย (PTU ร้อยละ 0.01, MMI ร้อยละ 0.1) มีการศึกษาจำนวนมากในทารกที่ดื่มนมมารดาที่ได้รับ antithyroid drugs พบว่ามีค่า thyroid function ปกติ และมีพัฒนาการปกติ ทั้งนี้ยังแนะนำให้ใช้ MMI เป็นยาหลัก เนื่องจากพบผลข้างเคียงต่อตับในมารดา และทารกน้อยกว่า และขนาดยาของ MMI ไม่ควรเกิน 20 mg/day ส่วน PTU ไม่ควรเกิน 450 mg/day (5, 6, 9) อย่างไรก็ดีแนะนำให้รับประทานยาไทรอยด์ห่างจากช่วงเวลาที่ให้นมบุตร

 

ตารางที่ 3 สรุปอาการไม่พึงประสงค์จาก antithyroid drugs (1, 4)

อาการ	ร้อยละที่พบ	หมายเหตุ
อาการที่พบได้บ่อย (ร้อยละ 1-5)
-     Skin rash, Urticaria	4-6
-     Arthralgia	1-5
-     Polyarthritis	1-2	antithyroid arthritis syndrome
-     Gastrointestinal effects	1-5
อาการที่พบได้น้อย (ร้อยละ 0.2-1)
-     Agranulocytosis	0.1-0.5	พบในผู้ป่วยที่ได้ PTU มากกว่าที่ได้ MMI
-     Abnormalities of taste and smell		พบเฉพาะใน MMI
-     Hepatitis	0.1-0.2	พบในผู้ป่วยที่ได้ PTU มากกว่าที่ได้ MMI
อาการที่พบได้น้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 0.1)
-     Hypoglycemia	Rare	insulin-autoimmune syndrome มักพบในคนเอเชียที่ได้รับยา sulfhydryl-containing drugs, พบเฉพาะใน MMI
-     Cholestatic jaundice	Rare	พบเฉพาะใน MMI
-     ANCA-positive vasculitis	Rare	พบเฉพาะใน PTU
-     Sialadenitis	Rare	พบเฉพาะใน MMI
-     Aplastic anemia, Thrombocytopenia	Very rare

 

 

สรุป

            Antithyroid drugs เป็นกลุ่มยาลดระดับฮอร์โมนไทรอยด์ที่มีความสำคัญในการรักษาภาวะไทรอย์เป็นพิษ โดยเฉพาะ Graves’ disease ซึ่งยาดังกล่าวเป็นหนึ่งในการรักษาหลัก ซึ่งมีโอกาสที่จะทำให้โรคสงบได้หลังการรักษา 12-18 เดือน นอกจากนั้นยังสามารถให้ร่วมการรักษาวิธีอื่น ๆ ได้ ทั้งนี้ผู้ป่วยที่ได้รับยาทุกคนควรได้รับการตรวจติดตามอาการจากภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และอาการไม่พึงประสงค์จากยา ติดตาม thyroid function เพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม แพทย์ผู้ทำการรักษาควรให้ความรู้เกี่ยวกับยา และอาการของโรคแก่ผู้ป่วย รวมถึงทำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการรักษาดังกล่าวด้วย

 

References

1.     Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005;352(9):905-17.

2.     Dong BJ. Thyroid & Antithyroid Drugs. In: Katzung BG, Vanderah TW, editors. Basic & Clinical Pharmacology, 15e. New York, NY: McGraw-Hill; 2021.

3.     Brent GA, Koenig RJ. Thyroid and Antithyroid Drugs. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

4.     Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedus L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-86.

5.     Burch HB, Cooper DS. ANNIVERSARY REVIEW: Antithyroid drug therapy: 70 years later. Eur J Endocrinol. 2018;179(5):R261-R74.

6.     Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011;21(6):593-646.

7.     De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906-18.

8.     Dalan R, Leow MK. Cardiovascular collapse associated with beta blockade in thyroid storm. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(6):392-6.

9.     Orgiazzi J. Antithyroid Drugs☆. In: Huhtaniemi I, Martini L, editors. Encyclopedia of Endocrine Diseases (Second Edition). Oxford: Academic Press; 2018. p. 683-7.

10.   Chan GW, Mandel SJ. Therapy insight: management of Graves' disease during pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(6):470-8.

 

---

 [WK1]TSH ต้อง monitor ด้วยมั้ย และเมื่อไหร่คะ