การใช้ยาในภาวะท้องผูก (Drug use in constipation)

นพ.สุวิวัฒน์ บุนนาค
รศ. สุพีชา วิทยเลิศปัญญา
ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ภาวะท้องผูก หมายถึง ภาวะที่มีความถี่ในการถ่ายอุจจาระน้อยกว่าปกติ  โดยในคนปกติจะถ่ายอุจจาระในช่วงตั้งแต่วันละ 3 ครั้ง ถึง 3 ครั้งต่อสัปดาห์ นั่นคือมีการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์จะหมายถึงภาวะท้องผูก
โดยตามเกณฑ์ของ Rome IV criteria อาการของท้องผูกประกอบด้วย
• มีจำนวนครั้งของการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
• ต้องใช้แรงเบ่งในการขับถ่ายอุจจาระมากกว่าร้อยละ 25 ของจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระทั้งหมด
• มีอุจจาระเป็นก้อนแข็งมากกว่าร้อยละ 25 ของจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระทั้งหมด
• มีความรู้สึกว่าเบ่งอุจจาระออกไม่หมด (Incomplete evacuation) มากกว่าร้อยละ 25 ของจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระทั้งหมด
• มีความรู้สึกว่ามีการอุดกั้นบริเวณทวารหนักเวลาถ่ายอุจจาระมากกว่าร้อยละ 25 ของจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระทั้งหมด
• มีการใช้ manual maneuver (เช่น การใช้นิ้วล้วงในทวารหนัก) เพื่อช่วยในการถ่ายอุจจาระมากกว่าร้อยละ 25 ของจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระทั้งหมด

โดยตาม Rome IV criteria ต้องมีอาการอย่างน้อย 2 ข้อตามที่กล่าวมาข้างต้น และไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรค irritable bowel syndrome และจะต้องมีอาการตามเกณฑ์ข้างต้นนี้มามากกว่า 3 เดือน โดยเริ่มมีอาการครั้งแรก (ไม่จำเป็นต้องครบเกณฑ์) นานมากกว่า 6 เดือน

สาเหตุของอาการท้องผูกแบ่งได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ดังต่อไปนี้

1. สาเหตุที่เกิดจากโรคทางกาย เช่น เบาหวาน ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติ โรคทางระบบประสาทต่าง ๆ เช่น ได้รับบาดเจ็บที่สมองหรือไขสันหลัง เป็นต้น

2. สาเหตุจากยาที่รับประทานเป็นประจำ
  a. กลุ่มยาทางจิตเวช เช่น ยาต้านซึมเศร้า โดยเฉพาะยากลุ่ม tricyclic antidepressant เช่น amitriptyline หรือ nortriptyline
  b. ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic ซึ่งจะทำให้การบีบตัวของทางเดินอาหารน้อยลง เช่น ยาลดการบีบเกร็งของลำไส้ เช่น buscopan ยาแก้แพ้บางชนิด เช่น chlorpheniramine
  c. ธาตุเหล็ก ที่มีอยู่ในยาบำรุงเลือด
  d. ยาลดกรดที่มีส่วนผสมของแคลเซียม หรือ aluminium
  e. ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs เช่น diclofenac, piroxicam

3. การอุดกั้นของลำไส้
  a. มะเร็งหรือเนื้องอกของลำไส้ใหญ่และทวารหนัก
  b. ลำไส้บิดพันกัน
  c. ลำไส้ตีบตัน

4. สาเหตุที่เกิดมาจากการทำงานของลำไส้หรือกล้ามเนื้อที่ควบคุมการขับถ่ายผิดปกติ
  a. ภาวะลำไส้แปรปรวน (Irritable bowel syndrome)
  b. การบีบตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักไม่ประสานกับการเบ่ง
  c. การเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่าปกติหรือมีการเคลื่อนไหวไม่ประสานกันทำให้อุจจาระเคลื่อนไหวภายในลำไส้ช้ากว่าปกติ

ส่วนมากผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกมักไม่มีโรคทางกาย  หากมีโรคทางกายที่ทำให้มีอาการท้องผูก การรักษาโรคทางกายจะทำให้อาการท้องผูกที่เป็นอยู่นั้นดีขึ้น  มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยภาวะท้องผูกหากไม่มีอาการเตือน มีโอกาสเป็นมะเร็งหรือเนื้องอกในลำไส้ไม่ต่างจากคนปกติวัยเดียวกัน  ดังนั้นหากมีอาการเตือน (alarm symptoms) ดังต่อไปนี้  ควรมาพบแพทย์เพื่อพิจารณาเรื่องการส่องกล้องทางลำไส้ ประกอบด้วย

1. น้ำหนักลดผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ
2. มีอาการซีด (ส่วนมากเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก)
3. อุจจาระเป็นเลือด
4. อาการท้องผูกเกิดขึ้นเร็ว
5. มีประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ในครอบครัว
6. อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี

การรักษาภาวะท้องผูก
 การรักษาแบ่งออกเป็น การดูแลรักษาทั่วไปและการใช้ยาระบาย

การดูแลรักษาทั่วไป
1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ผู้ที่มีอาการท้องผูกเรื้อรัง ควรดื่มน้ำอย่างน้อย 1.5 ลิตรต่อวัน และออกกำลังกายให้เพียงพอ

2. การรับประทานอาหารที่มีกากใย (fiber)
กากใยจะทำให้ปริมาณของอุจจาระมากขึ้นและเพิ่มความถี่ในการถ่ายอุจจาระ  ซึ่งการรับประทานอาหารที่มีกากใยมากขึ้น จะได้ผลเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการท้องผูกไม่รุนแรง  หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงการเพิ่มปริมาณกากใยจะทำให้เกิดอาการท้องอืดหรืออาการปวดเกร็งท้องได้

3. ฝึกการขับถ่ายให้เป็นเวลา
เวลาที่เหมาะสมกับการถ่ายอุจจาระมากที่สุดคือหลังตื่นนอนตอนเช้า หรือหลังอาหารมื้อใดมื้อหนึ่งซึ่งมักจะเกิดในช่วง 5-30 นาที หลังมื้ออาหาร  เป็นผลมาจากการบีบตัวอย่างแรงของลำไส้ใหญ่ ดังนั้นผู้ที่มีอาการท้องผูก ควรมีเวลาเพื่อถ่ายอุจจาระแบบไม่ต้องรีบเร่ง  รับประทานอาหารให้เป็นเวลา รีบถ่ายอุจจาระเมื่อมีความรู้สึกอยากถ่าย

การใช้ยาระบาย
 การใช้ยาระบายเพื่อแก้อาการท้องผูก  มีความแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย  จึงควรปรับให้เหมาะสมในแต่ละราย ชนิดของยาระบาย ได้แก่

1. ยาระบายที่ดูดน้ำกลับเข้าสู่ลำไส้มากกขึ้น (Osmotic laxative) ประกอบด้วยโมเลกุลที่ดูดซึมได้น้อยที่ทำให้น้ำอยู่ในลำไส้ได้นานขึ้น เช่น Milk of magnesia (MOM), polyethylene glycol (PEG)

2. ยาระบายที่ทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้น (Bulk-forming laxative) ยากลุ่มนี้มีลักษณะคล้ายกับกากใยอาหาร ที่จะไม่ถูกย่อยและดูดซึมจากทางเดินอาหาร ดึงน้ำเข้ามาในลำไส้ทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มขึ้นและเพิ่มปริมาณของอุจจาระ  ยาระบายชนิดนี้ไม่ได้ออกฤทธิ์ทันที  มีผลอาจจะทำให้ยาอื่นที่รับประทานร่วมด้วยดูดซึมได้น้อยลง  จึงควรรับประทานยานี้ 2 ชั่วโมงก่อนหรือ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานยาอื่น  ผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ การเกิดแก๊สในทางเดินอาหารทำให้เกิดอาการท้องอืด ปวดบีบท้อง

3. ยาที่ทำให้อุจจาระอ่อนนุ่ม (Stool softener) เช่น น้ำมันพาราฟิน ซึ่งอาจจะรบกวนการดูดซึมของวิตามิน A, D, E, K และหากรับประทานและสำลักเข้าปอด อาจจะทำให้ปอดอักเสบรุนแรงได้  จึงไม่ควรใช้ในผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีปัญหาของระบบประสาท

4. ยาที่กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ (Irritant laxative) ยาระบายชนิดนี้จะกระตุ้นให้ลำไส้ขับน้ำและเกลือแร่ หรืออาจจะทำให้เกิดการกระตุ้นให้ลำไส้ใหญ่บีบตัว ยาจะออกฤทธิ์ได้ค่อนข้างแรงและเร็ว เช่น ยามะขามแขก (senna หรือ senokot)  bisacodyl  ดังนั้นควรใช้ยากลุ่มนี้เมื่อมีอาการท้องผูกรุนแรง ใช้ยากลุ่มอื่นแล้วไม่ได้ผล   ยากลุ่มนี้อาจจะทำให้เกิดอาการปวดท้อง และหากใช้เป็นเวลานานอาจจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างและการทำงานของลำไส้ได้

5. ยาระบายชนิดสวน (Enema and suppository)  จะทำให้ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายโป่งพองกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้  กระตุ้นการขับถ่าย เช่น ยาสวนยูนิซัน เป็นน้ำเกลือแร่เข้มข้น (15% NaCl) น้ำยาอาจซึมเข้าไปทำลายผิวเซลล์ที่ผนังลำไส้ใต้เยื่อบุผิวได้

บรรณานุกรม
1. Barrett K, Ganong W. Ganong's review of medical physiology. New York: McGraw Hill; 2012.
2. Mounsey A, Raleigh M, Wilson A. Management of constipation in older adults. Am Fam Physician. 2015;92 (6): 500-504.
3. Sharkey KA, MacNaughton WK. Gastrointestinal motility and water flux, emesis, and biliary and pancreatic disease. In Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th edition. McGraw-Hill. 2018: 921-930.
4. McQuaid KR. Drugs used in the treatment of gastrointestinal disease. In Katzung BG eds. Basic & Clinical Pharmacology. 12th edition. McGraw-Hill Companies, Inc. 2015:1092-1094.
5. สุเทพ กลชาญวิทย์. ท้องผูก (Constipation) [อินเทอร์เน็ต]. [เข้าถึงเมื่อ 20 พฤศจิกายน 2562]. เข้าถึงได้จาก: http://www.thaimotility.or.th
6. ปัญญวีร์ ปิติสุทธิธรรม. ฐนิสา พัชรตระกูล. Chronic constipation: from guidelines to practice. วงการแพทย์ [อินเทอร์เน็ต]. 2562 [เข้าถึงเมื่อ 22 พฤศจิกายน 2562]. เข้าถึงได้จาก: http://www.wongkarnpat.com/upfilecme/CME-Idiopathic.pdf