ยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอก

ยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอก

✎พญ.อมรรัตน์ นามะสนธิ

✎ผศ.ดร.วัชรี ลิมปนสิทธิกุล

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับ: แพทย์เวชปฏิบัติและประชาชนโดยทั่วไป

ยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอก

การติดเชื้อราที่ผิวหนังชั้นตื้น (Superficial fungal infection) เป็นการติดเชื้อราที่ส่วนมากจะจำกัดอยู่บริเวณผิวหนังกำพร้า เช่น โรคกลาก (Dermatophytosis), โรคเกลื้อน (Pityriasis versicolor, Tinea versicolor) หรือ โรคติดเชื้อแคนดิดา (Candidiasis) เป็นต้น[1] ในการรักษาการติดเชื้อดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับยาต้านเชื้อราโดยแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาระหว่างยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอก หรือ ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ได้แก่ การแพร่กระจายหรือความรุนแรงของการติดเชื้อ ตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ โรคประจำตัวของผู้ป่วยหรือโอกาสในการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาที่ผู้ป่วยใช้กำลังใช้ (drug interaction) ประสิทธิภาพของยา ราคา และ ความง่ายในการบริหารยา เป็นต้น ปัจจุบันยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอกได้ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย เนื่องจากมีประสิทธิภาพสูง ราคาถูก และ โอกาสในการดื้อยาของเชื้อราต่ำ ยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอกในปัจจุบันที่มีการนำมาใช้ แบ่งเป็น 4 กลุ่มหลักคือ

1. Imidazole
2. Allylamines และ Benzylamines
3. Polyenes
4. Other topical antifungals[2]

1. ยากลุ่ม Imidazole เป็นกลุ่มของยาต้านเชื้อราส่วนใหญ่

★ กลไกการออกฤทธิ์

ยับยั้งการสร้าง ergosterol ที่เป็นองค์ประกอบของผนังเซลล์ของเชื้อราโดยยั้บยั้งเอนไซม์ lanosterol 14 alpha-demethylase ที่เปลี่ยน lanosterol เป็น ergosterol ทำให้มีผลยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อรา (fungistatic) นอกจากนี้ยากลุ่มนี้ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบโดยยับยั้งการหลั่งสารก่อการอักเสบและสารฮีสตามีนอีกด้วย พบว่า ketoclonazole มีฤทธิ์ต้านการอักเสบเทียบเท่า 1% hydrocortisone[3] ketoconazole ชนิดทาสามารถใช้รักษาสิวเล็กน้อยในผู้ป่วยเพศหญิง[4] เนื่องจากฤทธิ์ต้านการอักเสบและต้านลักษณะของเพศชาย (anti-androgenic effect) และยายังมีผลต่อ Malassesia spp บนใบหน้าซึ่งเป็นภาวะร่วมที่พบบ่อยในโรคสิว[5]

★ ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา

-โรคกลาก มือ เท้า ขาหนีบ ลำตัว หน้า (unbearded face)
-โรคเกลื้อน
-โรคติดเชื้อแคนดิดา ผิวหนัง ช่องปาก อวัยวะเพศและช่องคลอด ริมฝีปากและมุมปาก
-โรคต่อมไขมันอักเสบ หรือ เซ็บเดิร์ม

★ ขนาดยา

Econazole, ketoconazole และ oxiconazole แนะนำให้ทา 2 ครั้งต่อวัน โดยควรทาเลยขอบของรอยโรคเป็นรัศมี 2 เซนติเมตรบนหนังที่ปกติ โดยทั่วไปโรคกลากบริเวณลำตัวหรือขาหนีบใช้ระยะเวลารักษาประมาณ 2 สัปดาห์ โรคกลากบริเวณเท้าใช้ระยะเวลารักษาประมาณ 4 สัปดาห์ หลังจากที่รอยโรคหายไปควรทายาต่อไปอีกประมาณ 1 สัปดาห์

★ ผลข้างเคียง

ผื่นผิวหนังอักเสบจากการแพ้หรือระคายเคือง

2. ยากลุ่ม allylamines และ benzylamines

★ กลไกการออกฤทธิ์

ยับยั้งการสร้าง ergosterol ของผนังเซลล์ของเชื้อราโดยยับยั้งเอ็นไซม์ epoxidase ที่ใช้ในการเปลี่ยน squalene เป็น squalene oxide ทำให้มีการสะสมของสาร squalene ที่เป็นพิษต่อเชื้อรา ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อโดยตรง (fungicidal) นอกจากนี้ยากลุ่ม allylamines และ benzylamines ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบโดยยับยั้งการหลั่งสารก่อการอักเสบ

★ ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา

-โรคกลาก มือ เท้า ขาหนีบ ลำตัว หน้า (unbearded face)
-โรคเกลื้อน

★ ขนาดยา

ขึ้นอยู่กับรูปแบบของยา ตำแหน่งของการติดเชื้อ และ ความรุนแรงของการติดเชื้อรา ดังแสดงในตารางที่ 1 (รูปที่ 1)

★ ผลข้างเคียง

มีการรายงานถึงอันตรกิริยา (drug interaction) ระหว่างยา terbinafine และ acenocoumarol เนื่องมาจาก terbinafine สามารถจับกับโปรตีนได้ดี แต่พบน้อยในยาทากลุ่ม allylamines และ benzylamines

3. ยากลุ่ม polyenes เป็นยากลุ่มแรกที่นำมาใช้เป็นยาต้านเชื้อรา ยาที่ใช้มีสองตัว คือ nystatin ใช้รักษาโรคจากเชื้อรา Candida spp. ที่พื้นผิว และ amphotericin B ใช้รักษาโรคจากเชื้อราหลายชนิดภายในร่างกาย

★ กลไกการออกฤทธิ์

Nystatin จับกับ sterol แบบย้อนกลับไม่ได้บริเวณเยื่อหุ้มเซลล์ของเชื้อรา Candida ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อหุ้มเซลล์และเกิดการตายของเชื้อราในที่สุด

★ ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา

Nystatin เป็นยาภายนอกที่ใช้เพื่อรักษาการติดเชื้อ Candida spp. เช่น C.albicans, C.parapsilosis, C.krusei หรือ C.tropicalis บริเวณเยื่อบุ (mucocutaneous membrane) ยกเว้นการติดเชื้อราที่ช่องคลอด Nystatin มีประสิทธิภาพต่ำต่อเชื้อราที่ทำให้เกิดกลากและเกลื้อน [6]

★ ขนาดยา

Nystatin อยู่ในรูปแบบของ powder, cream, ointment, suspension และ pastille การรักษาการติดเชื้อรา Candida spp. ในช่องปากด้วย nystatin suspension หรือ pastille ใช้ 4-5 ครั้ง/วัน เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์ การรักษาการติดเชื้อราในเยื่อบุใช้รูปแบบ powder, cream หรือ ointment ใช้ 2 ครั้ง/วัน เป็นระยะเวลา 2 สัปดาห์

★ ผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงพบได้น้อย แต่พบมีการดื้อยาของ candida spp. ต่อ nystatin โดยพบว่า C.tropicalis, C.guilliermondi, C.krusei และ C.stellatoides ดื้อต่อ nystatin ภายหลังการได้ยาดังกล่าวซึ่งต่างจาก C.albican พบอัตราการดื้อยาต่อ nystatin น้อยกว่า imidazole

โดยสรุป ยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอกเป็นที่นิยมนำมาใช้ในปัจจุบันเป็นอย่ามาก เนื่องจากมีประสิทธิภาพสูงในการรักษาการติดเชื้อราที่ผิวหนังแบบตื้น โดยเฉพาะยากลุ่ม Imidazole ที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อราได้หลายชนิด อย่างไรก็ตามผู้ป่วยไม่ควรจะซื้อยาต้านเชื้อรามาใช้เองหาไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคผื่นผิวหนังอย่างถูกต้อง และในปัจจุบันเริ่มมีการรายงานถึงการดื้อตายาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอกมากขึ้น ดังนั้นจำมีความจำเป็นที่ผู้ป่วยต้องใช้ยาให้เหมาะสมกับโรค ใช้ขนาดที่พอเหมาะ และระยะเวลาที่เหมาะสม อีกทั้งจำเป็นต้องดูแลความสะอาดของผิวหนังร่วมด้วยด้วย[7]

ตารางที่ 2 (รูปที่ 2) แสดงยาต้านเชื้อราชนิดทาภายนอกที่ใช้บ่อยในการรักษาการติดเชื้อราที่ผิวหนัง

★ References

1. อึ๊งภากรณ์, ร., การวินิจฉัยและการรักษาโรคติดเชื้อราชนิดตื้น. ผิวหนัง, 2548. 1: p. 17-23.
2. Kang, S., Fitzpatrick's dermatology. Eighth edition / ed. 2012, New York: McGraw-Hill Education. volume.
3. Van Cutsem, J., et al., The antiinflammatory effects of ketoconazole. A comparative study with hydrocortisone acetate in a model using living and killed Staphylococcus aureus on the skin of guinea-pigs. J Am Acad Dermatol, 1991. 25(2 Pt 1): p. 257-61.
4. Chottawornsak, N., et al., Topical 2% ketoconazole cream monotherapy significantly improves adult female acne: A double-blind, randomized placebo-controlled trial. J Dermatol, 2019.
5. Shaw, J.C., Antiandrogen therapy in dermatology. Int J Dermatol, 1996. 35(11): p. 770-8.
6. Hay, R.J., The management of superficial candidiasis. J Am Acad Dermatol, 1999. 40(6 Pt 2): p. S35-42.
7. Pai, V., A. Ganavalli, and N.N. Kikkeri, Antifungal Resistance in Dermatology. Indian J Dermatol, 2018. 63(5): p. 361-368.