การใช้ยากลุ่ม Proton pump inhibitors เกินความจำเป็น

การใช้ยากลุ่ม Proton pump inhibitors เกินความจำเป็น

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

รศ.ภญ.สุพีชา วิทยเลิศปัญญา

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Proton pump inhibitors (PPI) เป็นยายับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร เป็นยาที่นำมาใช้รักษาภาวะที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติเกี่ยวกับกรดในกระเพาะอาหารได้หลากหลาย ได้แก่ โรคกรดไหลย้อน แผลในกระเพาะอาหาร  ใช้รักษาและป้องกันการอักเสบในทางเดินอาหารจากการใช้ยากลุ่ม NSAIDs รวมถึงใช้ร่วมกับยาต้านจุลชีพเพื่อรักษาการติดเชื้อ Helicobacter pylori เมื่อเทียบกับยากลุ่ม H2 blocker ซึ่งเป็นยาในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งกรดอีกชนิดหนึ่ง ยา PPIs ออกฤทธิ์มีประสิทธิภาพยาวนานกว่า และสามารถลดค่าความเป็นกรดได้ดีกว่า  อีกทั้งยังให้ผลในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นทั้งที่เกิดจากสาเหตุจากยา NSAIDs และการติดเชื้อ Helicobacter pylori(H.pylori) ได้ดีกว่า

ด้วยเหตุผลที่ PPIs เป็นยาที่มีประสิทธิภาพ สามารถใช้รักษาโรคได้หลากหลาย และค่อนข้างปลอดภัย ทำให้ PPIs เป็นยาที่ถูกใช้อย่างแพร่หลายทั้งในสถานพยาบาล และจากการที่ผู้ป่วยซื้อยามาใช้เอง ทำให้เกิดปัญหาการใช้ยา PPIs เกินข้อบ่งใช้ ใช้ยาเกินขนาด ใช้ยาระยะเวลานานเกินกว่าข้อแนะนำ ซึ่งนอกจากจะเป็นการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย ก็ยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาเป็นเวลานานได้

ข้อแนะนำการใช้ยา PPI

ส่วนใหญ่จะแนะนำให้ใช้ PPIs ในระยะสั้นเป็นเวลา 4-8 สัปดาห์ เท่านั้น  สำหรับการรักษาระยะเวลานาน มีเพียงไม่กี่ข้อบ่งชี้ที่ได้รับการแนะนำให้ใช้ เช่น โรคกรดไหลย้อน

NICE guideline 2018 ได้ออกแนวทางการใช้ PPIs ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกรดไหลย้อน ครั้งแรกให้เริ่มจากการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอาการ ได้แก่ หยุดสูบบุหรี่ ลดน้ำหนัก รับประทานอาหารเป็นเวลา ร่วมกับซักประวัติยาที่ทำให้เกิดอาการ และให้เริ่มใช้ยาบรรเทาอาการจากกลุ่ม antacids และอาจพิจารณาให้ยากลุ่ม alginate และ/หรือ H2-receptor antagonists ร่วมด้วย

-         แพทย์ควรทำการบันทึกข้อบ่งชี้รวมถึงวันที่เริ่มยาไว้ในเวชระเบียนอย่างชัดเจน เพื่อให้ทราบถึงระยะเวลาการใช้ยา และทำให้สามารถตรวจติดตามผู้ป่วย ประเมินอาการซ้ำได้เมื่อถึงระยะเวลาหนึ่ง

-         ยาในกลุ่ม PPIs ทุกตัวออกฤทธิ์ดีไม่ต่างกัน ในระดับยาที่เท่ากัน NICE จึงแนะนำให้พิจารณาเริ่มใช้จาก PPIs ที่มีราคาถูกก่อน

-         ควรทำการประเมินผู้ป่วยซ้ำเมื่อครบระยะเวลาการรักษา และแนะนำให้ปรับลดระดับยาให้น้อยที่สุดเท่าที่จะสามารถควบคุมอาการได้ ให้ใช้ตามอาการ

อาการไม่พึงประสงค์จาการใช้ยา

·      Rebound acid hypersecretion

มีงานวิจัยที่ทำการศึกษาเปรียบเทียบอาการ dyspepsia โดยใช้ Glasgow dyspepsia scoring ในกลุ่มอาสาสมัครที่ ไม่มีอาการได้รับ PPIs เทียบกับ Placebo พบว่าในกลุ่มที่ได้รับ PPIs ภายหลังการหยุดยา มีอาการ dyspepsia ขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

·      Gastric cancer

ในการทดลองในสัตว์ omeprazole ทำให้เกิด mucosa neoplasia  ส่วนในมนุษย์ จากข้อมูลของงานวิจัยต่างๆ ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าการใช้ PPIs เป็นเวลานานส่งผลต่อการเกิดโรคมะเร็งกระเพาะอาหาร อย่างไรก็ตาม การใช้ PPIs เป็นเวลานานทำให้ ระดับฮอร์โมน gastrin สูงขึ้น ซึ่งจะ กระตุ้นให้เกิด Enterochromaffin cell hyperplasia

·      Enteric infections

ผู้ป่วยที่เข้าพักรักษาตัวที่ได้รับยา PPIs มีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะติดเชื้อ Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) รวมถึงเชื้อก่อโรคในทางเดินอาหารอื่นๆ ได้แก่ Campylobacter, Salmonella, Shigella, และ Listeria  จากกระบวนการที่ยา PPIs ลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร ซึ่งเป็นกลไกป้องกันที่คอยกำจัดเชื้อโรคที่ปนเปื้อนเข้ามาในทางเดินอาหาร มีงานวิจัยหลายชิ้นที่ยืนยันว่ายา PPIs มีความเกี่ยวข้องกับทั้ง การติดเชื้อ C.difficile จากชุมชนและในโรงพยาบาล

·      Community-acquired pneumonia

คนทั่วไปจะมีการสำลักอนุภาคขนาดเล็ก (micro-aspiration) จากทางเดินอาหารลงสู่ช่องทางเดินหายใจ  พบว่ามีผู้ป่วยโรคปอดบวมเพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มที่ใช้ยา PPIs จากกลไกของยาที่ลดภาวะความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร ทำให้แบคทีเรียสามารถเจริญเติบโตในทางเดินอาหารได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม งานวิจัยดังกล่าวอาจมีปัจจัยรบกวนที่สำคัญ ได้แก่ ผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัว มีความเสี่ยงสูงที่จะป่วยด้วยโรคปอดติดเชื้อ และมักจะได้ PPIs ไปด้วย เนื่องจากต้องใช้ยาหลายชนิด

·      Osteoporosis

ในปี ค.ศ. 2010 FDA ได้ออกประกาศเตือนถึงการใช้ PPIs ว่าอาจเพิ่มโอกาสการเกิดกระดูกสะโพก ข้อมือ และกระดูกสันหลังหัก โดยได้แนะนำให้ประเมินความเสี่ยงกับประโยชน์ในการใช้ PPIs

ในทางทฤษฎีเชื่อว่า PPIs เพิ่มโอกาสในการเกิดโรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) เนื่องจากแคลเซียม โดยเฉพาะแคลเซียมในรูปแคลเซียมคาร์บอเนตจะละลายใน pH ที่เป็นกรด เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก พบชีวประสิทธิผล (bioavailability) ของแคลเซียมคาร์บอเนต ในผู้ที่รับประทาน Omeprazole ลดลงถึง 41% หลังใช้ยาไป 7 วัน ในขณะที่การดูดซึม

แคลเซียมซิเตรดไม่ถูกรบกวนจากการที่ pH ในกระเพาะอาหาร เปลี่ยนแปลง จึงมีคำแนะนำให้พิจารณาให้ผู้ที่ต้องรับประทาน PPIs เป็นเวลานาน ควรได้รับแคลเซียมซิเตรดเสริม เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุนและโอกาสในการเกิดกระดูกหัก

การสั่งจ่าย PPIs เกินความเหมาะสม มีประเด็นสาเหตุหลัก ได้แก่ การสั่งจ่ายยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยา ไม่ได้บันทึกสาเหตุและวันที่เริ่มใช้ยาทำให้ไม่สามารถระบุระยะเวลาที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาได้ ขาดการประเมินอาการผู้ป่วยซ้ำเพื่อพิจารณาปรับลดหรือหยุดยา และขาดความรู้เกี่ยวกับผลข้างเคียงของยา

โดยสรุป การใช้ยา PPIs ควรประกอบไปด้วยหลักการสำคัญ อันได้แก่

-         ใช้ยาตามข้อบ่งชี้ และใช้ในระยะเวลาที่เหมาะสม

-         มีการจดบันทึกข้อบ่งชี้ และวันที่เริ่มสั่งจ่ายยาแก่ผู้ป่วย

-         มีการประเมินความจำเป็นในการใช้ยาต่อเนื่องของผู้ป่วยที่ต้องได้รับ PPIs เป็นเวลานาน

-         พิจารณาเลือกการรักษาแนวทางอื่นในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยา

Reference

1.     Mössner J. The Indications, Applications, and Risks of Proton Pump Inhibitors. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(27-28):477-483. doi:10.3238/arztebl.2016.0477

2.     Clark K, Lam LT, Gibson S, Currow D (2009) The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 64(6):652–657

3.     Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management | Guidance | NICE [Internet]. Nice.org.uk. 2019 [cited 21 July 2020]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-Recommendations

4.     Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. Niklasson A, Lindström L, Simrén M, Lindberg G, Björnsson E. Am J Gastroenterol. 2010 Jul; 105(7):1531-7.

5.     Cheung KS, Leung WK. Long-term use of proton-pump inhibitors and risk of gastric cancer: a review of the current evidence. Therap Adv Gastroenterol. 2019;12:1756284819834511. Published 2019 Mar 11. doi:10.1177/1756284819834511

6.     Havu N. Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric mucosa in rats after life-long inhibition of gastric secretion. Digestion. 1986;35 Suppl 1:42-55. doi:10.1159/000199381

7.     Leonard J, Marshall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol. 2007;102(9):2047-2057. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01275.x

8.     Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA. 2004;292(16):1955-1960. doi:10.1001/jama.292.16.1955

9.     Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest. 1997;111(5):1266-1272. doi:10.1378/chest.111.5.1266

10.  Zhou B, Huang Y, Li H, Sun W, Liu J. Proton-pump inhibitors and risk of fractures: an update meta-analysis. Osteoporos Int. 2016;27(1):339-347. doi:10.1007/s00198-015-3365-x

11.  FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors [Internet]. U.S. Food and Drug Administration. 2017 [cited 21 July 2020]. Available from: https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-possible-increased-risk-fractures-hip-wrist-and-spine-use-proton-pump

12.  O'Connell MB, Madden DM, Murray AM, Heaney RP, Kerzner LJ. Effects of proton pump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover trial. Am J Med. 2005;118(7):778-781. doi:10.1016/j.amjmed.2005.02.007