การใช้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวาน (Insulin therapy in diabetes mellitus)

 

การใช้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวาน (Insulin therapy in diabetes mellitus)

นพ.ศรัณย์ โชคญาณ์กร¹

ผศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ¹

อ.พญ.ภรณี กนกโรจน์²

¹ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

²ภาควิชาเวชศาสตร์ชันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับนิสิตแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และบุคลากรทางการแพทย์ที่สนใจ

อินซูลิน (Insulin)

อินซูลิน (Insulin) เป็นโปรตีนขนาดเล็ก มวลโมเลกุล 5808 ดาลตัน (Dalton, Da) ประกอบด้วยกรดอะมิโนทั้งหมด 51 ตัว เรียงตัวในลักษณะ 2 chains (A และ B) เชื่อมกันด้วย Disulfide bridge  อินซูลินถูกสร้างและหลั่งโดย β-cells ในตับอ่อน โดยเกิดจากการที่ระดับ ATP ในเซลล์เพิ่มขึ้นจากกระบวนการ glycolysis ของน้ำตาลกลูโคสในเซลล์ ทำให้ potassium efflux ลดลง เกิดการ depolarization และเปิด voltage-gated calcium channels การที่ calcium ในเซลล์เพิ่มขึ้นทำให้กระตุ้นให้เกิดการหลั่งของอินซูลิน (ภาพที่ 1)

อินซูลินออกฤทธิ์โดยการจับกับ receptors บนเยื่อหุ้มเซลล์เนื้อเยื่อชนิดต่าง ๆ เช่น ตับ, กล้ามเนื้อ และเซลล์ไขมัน ทำหน้าที่ในการช่วยกระตุ้นให้เกิดการการสะสมของไขมัน และน้ำตาล (แหล่งพลังงานในร่างกาย) ในเนื้อเยื่อแต่ละชนิด (ตารางที่ 1) (1)

ปัจจัยที่มีผลต่อการหลั่งอินซูลินแบ่งเป็น 3 ปัจจัย ได้แก่ 1. ปัจจัยกระตุ้นโดยตรง (Direct stimulants) เป็นปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของแคลเซียมในเซลล์โดยตรง 2. ปัจจัยส่งเสริม (Amplifiers) เป็นปัจจัยที่ช่วยให้ β-cells ตอบสนองต่อกลูโคสได้ดีขึ้น 3. ปัจจัยยับยั้ง (Inhibitors) (ตารางที่ 2) (2)

ภาพที่ 1 การควบคุมการหลั่งอินซูลิน กลูโคสที่เข้ามาใน β-cells จะผ่านกระบวนการ glycolysis และกระบวนการสร้าง ATP เกิดการเพิ่มขึ้นของ ATP/ADP ratio ทำให้ ATP-sensitive K channels ปิด จึงเกิด cell depolarization และเปิด voltage-dependent calcium channels การที่ calcium ในเซลล์เพิ่มขึ้นทำให้ secretory granules รวมตัวกับ plasma membrane และหลั่งอินซูลินออกมาในกระแสเลือด ปัจจัยอื่น ๆ ที่กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน ได้แก่ Glucagon-like peptide 1, Acetylcholine เป็นต้น (3) รูปภาพดัดแปลงจาก Molina PE. Endocrine Pancreas.  Endocrine Physiology, 5e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

ตารางที่ 1 ผลของอินซูลินต่อเนื้อเยื่อต่าง ๆ (2)

เนื้อเยื่อ	ผลของอินซูลิน
ตับ	ยับยั้งกระบวนการสลาย (Catabolic pathways) -         ยับยั้งกระบวนการสลาย glycogen (ยับยั้งเอนไซม์ glycogen phosphorylase) -         ยับยั้งการเปลี่ยนจากกรดไขมัน และกรดอะมิโนเป็นกรดคีโตน (ketogenesis) -         ยับยั้งกระบวนการเปลี่ยนจากกรดอะมิโนเป็นกลูโคส (gluconeogenesis) กระตุ้นกระบวนการสร้าง (Anabolic pathways) -         กระตุ้นการสะสมกลูโคส ในรูปของไกลโคเจน -         เพิ่มการสร้างไตรกลีเซอไรด์ และ VLDL
กล้ามเนื้อ	การสร้างโปรตีน (Protein synthesis) -         เพิ่มการลำเลียงกรดอะมิโน -         เพิ่มการสร้างโปรตีนบนไรโบโซม การสร้างไกลโคเจน (Glycogen synthesis) -         เพิ่มการลำเลียงกลูโคสเข้าเซลล์ -         กระตุ้นเอนไซม์ glycogen synthase -         ยับยั้งเอนไซม์ glycogen phosphorylase
เนื้อเยื่อไขมัน	การสะสมไขมัน (Triglyceride storage) -         กระตุ้น lipoprotein lipase ให้สลายไตรกลีเซอไรด์ใน lipoprotein -         การลำเลียงกลูโคสเข้าเซลล์ ช่วยให้เกิด esterification ของกรดไขมัน -         ยับยั้งการทำงานของ lipase ภายในเซลล์
สมอง	ลดความอยากอาหาร (Decreased appetite)

         

ตารางที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อการหลั่งอินซูลิน (2)

ปัจจัยกระตุ้นโดยตรง (Direct stimulants)	กลูโคส กรดอะมิโน: ลิวซีน (Leucine) ระบบประสาท: vagal stimulation, acetylcholine ยา: sulfonylureas, melitinides
ปัจจัยส่งเสริม (Amplifiers)	ฮอร์โมน: glucagn-like peptide 1 (GLP1), gastric inhibitory peptide (GIP), cholecystokinin, gastrin, secretin ระบบประสาท: β-adrenergic effect of cathecholamines กระอะมิโน: อาร์จินีน (Arginine) ยา: GLP1 agonists
ปัจจัยยับยั้ง (Inhibitors)	ระบบประสาท: α-adrenergic effect of cathecholamines ฮอร์โมน: somatostatin ยา: diazoxide, thiazides, β-blockers, phenytoin, vinblastine, colchicine

 

 

 

 

การใช้อินซูลินในทางคลินิก (Clinical uses of insulin)

          ในทางคลินิก มีการใช้อินซูลินในการรักษาผู้ป่วย ดังนี้ (4, 5)

1.      ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 (Type 1 diabetes)

2.      ผู้ป่วยภาวะน้ำตาลสูงเฉียบพลัน (Hyperglycemic emergencies) เช่น มีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (Diabetic ketoacidosis) หรือภาวะเลือดข้นจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperosmolar hyperglycemic state)

3.    ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่รับประทานยา 2-3 ชนิด ในขนาดสูงสุดแล้วยังไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ (Poor-controlled type 2 diabetes)

4.      ใช้ควบคุมน้ำตาลระยะสั้น ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ยังไม่สามารถทานยาได้ เช่น เตรียมผ่าตัด, ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด, ผู้ป่วยภาวะหัวใจขาดเลือด

5.      ผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ (Overt diabetes) หรือผู้ป่วยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes) ที่ไม่สามารถคุมน้ำตาลได้ด้วยการปรับพฤติกรรม

6.      ผู้ป่วยเบาหวานจากตับอ่อนถูกทำลาย เช่น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง, ถูกตัดตับอ่อน

7.    ใช้ในการรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง โดยให้ร่วมกับกลูโคส เพื่อนำโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ (Potassium redistribution)

ในการควบคุมน้ำตาลในกระแสเลือด มีการให้ยาอินซูลินในหลายรูปแบบ เช่น ฉีดยาเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaeous injection), ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular), ฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous) วิธีการฉีดอินซูลินเข้าทางชั้นใต้ผิวหนังเป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุด เนื่องจากสามารถควบคุมน้ำตาลได้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด (6) ส่วนการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ หรือการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ อาจมีการใช้บ้างในผู้ป่วยฉุกเฉิน (4)

 

ยาฉีดอินซูลิน (Insulin preparations)

          ยาฉีดอินซูลิน แบ่งตามระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (duration of action) ได้ดังนี้

1.      Rapid acting insulin analog (RAA): Aspart, Glulisine, Lispro

2.      Short-acting insulin preparations: Regular human insulin (RI)

3.      Intermediate-acting insulin: Neutral protamine hagedom (NPH or isophane)

4.      Long acting insulin analog (LAA): Glargine, Detemir, Degludec

            อินซูลินตามธรรมชาติ (Human insulin) แบ่งออกเป็น อินซูลินชนิดปกติ (Regular insulin) และอินซูลินออกฤทธิ์ยาว (Neutral protamine hagedom; NPH)

อนุพันธ์ของอินซูลิน (Insulin analogs) เป็นอินซูลินที่ได้ผ่านการเปลี่ยนแปลงลำดับ หรือโครงสร้างของกรดอะมิโนบางส่วน เพื่อปรับเภสัชจลศาสตร์ของอินซูลิน

อินซูลินผสม (Mixtures of insulins) คือ การนำอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์ยาวมาผสมกับ อินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์สั้น เพื่อความสะดวกในการใช้งาน  (1, 5, 6) คุณสมบัติของยาฉีดชนิดต่าง ๆ แสดงในตารางที่ 3 และ ภาพที่ 2

 

ตารางที่ 3 คุณสมบัติของยาฉีดอินซูลินชนิดต่าง ๆ (7)

ชนิด	ชื่อยา	Time
		Onset (h)	Peak (h)	Effective duration (h)
ออกฤทธิ์สั้น (Short acting)	Aspart	<0.25	0.5-1.5	2-4
	Glulisine	<0.25	0.5-1.5	2-4
	Lispro	<0.25	0.5-1.5	2-4
	Regular	0.5-1	2-3	3-6
ออกฤทธิ์ยาว (Long acting)	Detemir	1-4	-1	12-24
	Glargine	2-4	-1	20-24
	Degludec	1-9	-1	42
	NPH	2-4	4-10	10-16
อินซูลินผสม (Combinations)	ชนิดออกฤทธิ์สั้น (25%-50%) + ชนิดออกฤทธิ์ยาว (50%-76%)
	75/25 – 75% protamine lispro, 25% lispro	<0.25	Dual2	10-16
	70/30 – 70% protamine aspart, 30% aspart	<0.25	Dual2	15-18
	50/50 – 50% protamine lispro, 50% lispro	<0.25	Dual2	10-16
	70/30 – 70% NPH, 30% regular	0.5-1	Dual2	10-16
1 Determir, Glargine, Degludec มี peak activity น้อยมาก 2 มี 2 peak: ครั้งแรกที่ 2-3 ชั่วโมง และครั้งที่ 2 คือ 1 ชั่วโมงถัดจากครั้งแรก

 

          ภาพที่ 2 ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของอินซูลินแต่ละชนิด โดยประเมินจากอัตราการให้กลูโคส (mg/kg/min) เพื่อคงระดับน้ำตาลให้คงที่ โดยระยะเวลาในการออกฤทธิ์ของยาที่แสดง เป็นขนาดยาที่ให้โดยทั่วไป คือ 0.2-0.3 U/kg (ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของ regular insulin และ NPH จะเพิ่มขึ้นตามขนาดยา) (1) รูปภาพดัดแปลงจาก Kennedy MSN, Masharani U. Pancreatic Hormones & Antidiabetic Drugs. In: Katzung BG, editor. Basic & Clinical Pharmacology, 14e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017

 

ขนาดยา และการบริหารยาอินซูลิน (Insulin dosing and regimens)

การรักษาด้วยอินซูลิน (Insulin replacement therapy) ในผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ จะประกอบด้วยอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์ยาว สำหรับควบคุมระดับน้ำตาลตลอดทั้งวัน (Basal insulin) และอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์สั้น สำหรับควบคุมน้ำตาลหลังมื้ออาหาร (Premeal insulin) โดมีเป้าหมายเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในช่วงปกติ (Euglycemia) ตลอดเวลา และลดความเสี่ยงจากการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำให้น้อยที่สุด

ขนาดยาอินซูลินที่ต้องการต่อวัน (Total daily dose) ในคนปกติอยู่ในช่วง 0.4-1.0 units/kg/day (เฉลี่ย 0.6-0.7 units/kg/day) แต่ในกลุ่มโรคอ้วนหรือในวัยรุ่นอาจต้องการมากถึง 1.0-2.0 units/kg/day เนื่องจากมีภาวะดื้อต่ออินซูลินในเนื้อเยื่อส่วนปลาย โดยทั่วไปจะเริ่มให้ basal dose ที่ 40%-50% ของ total daily dose ส่วนที่เหลือให้แบ่งตามมื้ออาหาร และควรปรับให้สอดคล้องกับปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่กินแต่ละมื้อ การเลือกวิธีในการบริหารยาของผู้ป่วยควรพิจารณาจากระดับน้ำตาลในเลือดที่เจาะเอง (Self-monitoring of Glucose), ระดับฮีโมโกลบิน A1c และความสามารถในการใช้ยาในผู้ป่วยแต่ละคน (6) ตัวอย่างในการบริหารยาอินซูลินใน 1 วัน เช่น

-         การฉีดอินซูลินวันละ 1 ครั้ง (Once daily regimen) นิยมใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเป็นการฉีดอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์ยาวก่อนนอน เสริมจากการรับประทานยาเบาหวาน ช่วยลดภาวะน้ำตาลสูงจากการสร้างน้ำตาลจากตับที่ผิดปกติ

-         การฉีดอินซูลินวันละ 2 ครั้ง (Twice daily regimen) เป็นการฉีดอินซูลินผสม (Premixed insulin) ก่อนอาหารเช้า และอาหารเย็น นิยมใช้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 (ภาพที่ 3)

-         การฉีดอินซูลินวันละหลายครั้ง (Multiple daily injection; MDI; Basal bolus regimen) ประกอบด้วยการฉีดอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์ยาว วันละ 1 ครั้ง (นิยมฉีดก่อนนอน) ร่วมกับฉีดอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์สั้นเพิ่ม 3 รอบตามมื้ออาหาร (ภาพที่ 4) (8)

 

ภาพที่ 3 Less-intensive insulin regimen เป็นการให้ NPH ร่วมกับอินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์สั้นชนิดหนึ่ง 2 ครั้งต่อวัน (แกนนอน คือ เวลาในแต่ละวัน, แกนตั้ง คือ ผลของอินซูลิน, ลูกศร คือ เวลาในการให้อินซูลินแต่ละรอบ) (6, 7) รูปภาพดัดแปลงจาก Powers AC, Niswender KD, Rickels MR. Diabetes Mellitus: Management and Therapies. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

 

          ภาพที่ 4 Multiple-component insulin regimen ประกอบด้วยการให้อินซูลินกลุ่มออกฤทธิ์ยาว (Degludec, Determia, หรือ Glargine) ก่อนนอน ร่วมกับ Glulisine, Lispro หรือ Aspart ก่อนอาหารแต่ละมื้อ (แกนนอน คือ เวลาในแต่ละวัน, แกนตั้ง คือ ผลของอินซูลิน, ลูกศร คือ เวลาในการให้อินซูลินแต่ละรอบ) (6, 7) รูปภาพดัดแปลงจาก Powers AC, Niswender KD, Rickels MR. Diabetes Mellitus: Management and Therapies. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

 

ปัจจัยที่มีผลต่อการดูดซึมของอินซูลินในชั้นใต้ผิวหนัง (6)

1.          ชนิดของอินซูลิน

2.          ปริมาณ และความเข้มข้นของยา

3.      ตำแหน่งที่ฉีดยา - แนะนำให้ฉีดที่ตำแหน่งหน้าท้อง เนื่องจากอินซูลินถูกดูดซึมได้มากกว่าที่แขน 20%-30%

4.          การไหลเวียนของเลือดในชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous blood flow) – หากมีการไหลเวียนของเลือดในชั้นใต้ผิวหนังมาก (เช่น การนวด, การแช่น้ำอุ่น, การออกกำลังกาย) จะทำให้ยาดูดซึมได้มากขึ้น

5.          การสูบบุหรี่

6.          ความลึกที่ฉีด – หากฉีดลึกจนถึงชั้นกล้ามเนื้อ อินซูลินจะออกฤทธิ์ได้เร็วกว่าฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง

 

วิธีการให้อินซูลิน (Insulin delivery system)

          การให้อินซูลินทางเข็มฉีดยา (Insulin syringes and needles)

            เป็นวิธีที่ใช้กันมาก ประกอบด้วยหลอดฉีดยาขนาดเล็ก ประกอบกับเข็มฉีดยาขนาดเล็กและสั้น เพื่อลดความเจ็บปวดขณะฉีดยา ข้อดีของการใช้เข็มฉีดยา คือ มีราคาถูก ผู้ป่วยสามารถเข้าใจวิธีใช้ได้ง่าย แต่ข้อจำกัด คือ อาจมีความลำบากในการพกพา และเป็นวิธีที่อาจทำให้ผู้ป่วยได้รับยาไม่ถูกขนาด หรืออาจเกิดความไม่สะดวกได้ เนื่องจากต้องฉีดหลายครั้งต่อวัน (9, 10)

            การให้อินซูลินทางปากกา (Insulin pens)

            เป็นอุปกรณ์ที่รวมส่วนที่เก็บอินซูลิน และส่วนที่เป็นเข็มฉีดยาไว้ด้วยกันเป็นชิ้นเดียว เพื่อช่วยเพิ่มความสะดวกในการพกพา และใช้งานง่ายขึ้น มี 2 ประเภท คือ แบบใช้ซ้ำได้ (Reusable device) และแบบที่ต้องเติมยาใหม่ (Prefilled device) (9) ซึ่งปัจจุบันเป็นวิธีที่นิยม เพราะมีความสะดวกในการบริหารยา

            Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Devices (CSII, Insulin pumps)

            เป็นเครื่องมือจ่ายอินซูลินขนาดเล็ก ที่จ่ายอินซูลินออกมาในอัตราคงที่ผ่านท่อไปยังชั้นใต้ผิวหนัง สามารถปรับอัตราเร็วในการให้อินซูลินได้ ช่วยให้หลีกเลี่ยงการเกิดภาวะน้ำตาลสูงก่อนตื่นนอนได้ (Dawn phenomenon) ลดโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้มากกว่าการฉีดอินซูลินแบบปกติ และสามารถให้อินซูลินเป็นครั้ง ๆ ได้ (bolus) สามารถปรับขนาดยาได้ตามมื้ออาหาร อินซูลินที่ใช้กับเครื่องมือนี้มักเป็น Rapidly acting insulin analogs (6, 9) วิธีการนี้ช่วยคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีมาก แต่ราคาเครื่องยังค่อนข้างสูง แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการควบคุมน้ำตาลอย่างเคร่งครัด เช่น ผู้ป่วยเด็ก

            ในปัจจุบัน มีการพัฒนาอุปกรณ์ หรือรูปแบบในการให้อินซูลินอีกหลายรูปแบบ เช่น Inhaled insulin, Jet Injector, Insulin Inhalers, Mouth Sprays, Transdermal insulin delivery, Nasal Insulin, Oral Insulin ซึ่งที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ เป็นรูปแบบที่เริ่มมีการทำการศึกษา และใช้ในงานวิจัย แต่ยังไม่ได้นำมาใช้ในเวชปฏิบัติอย่างแพร่หลาย (9)

 

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาอินซูลิน (Adverse effect of insulin)

1.     ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และอันตราย เนื่องจากสามารถเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะสมองตาย หรือหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันได้ สาเหตุอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่ให้พลังงานน้อยกว่าที่ต้องการ, เกิดภาวะที่ร่างกายใช้พลังงานมากกว่าปกติ หรือการฉีดอินซูลินที่มากเกินขนาด อาการแสดงมักเป็นอาการจากการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic hyperactivity) ทั้งระบบประสาทซิมพาเทติก (ใจสั่น, เหงื่อออก, สับสน, เวียนศีรษะ) และระบบพาราซิมพาเทติก (คลื่นไส้, อยากอาหาร) หากไม่ได้รับการรักษาอาการอาจรุนแรงขึ้น ถึงขั้นอ่อนแรง ชัก หรือหมดสติได้ ดังนั้นในผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องใช้อินซูลิน ต้องมีการตรวจระดับน้ำตาลด้วยตนเองเป็นประจำ (Self-Monitoring of Blood Glucose, SMBG) การรักษาเบื้องต้นทำได้โดยการให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร หรือดื่มเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงให้ให้เป็น 50% glucose solution 20-50 ml ทางหลอดเลือดดำอย่างช้า ๆ (2-3 นาที) หรือพิจารณาให้ glucagon ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (1, 4) ดังนั้นแพทย์ควรแนะนำวิธีแก้อาการน้ำตาลต่ำให้ผู้ป่วย รวมถึงการใช้อินซูลินในช่วงเวลาที่มีอาการป่วย

2.        Rebound hyperglycemia (Somogyi effect) เป็นการตอบสนองของร่างกายจากภาวะน้ำตาลต่ำจากอินซูลิน (Insulin-induced hyperglycemia) เกิดขณะนอนหลับ ทำให้มีการหลั่ง counter-regulatory hormones (เช่น Adrenaline, Glucagon, Glucocorticoids) ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารเช้าสูง การหลีกเลี่ยงภาวะนี้ทำได้โดยการลดระดับอินซูลินรอบก่อนนอนให้น้อยลง (4)

3.        น้ำหนักเพิ่ม (6)

4.        ปฏิกิริยาการแพ้ (Allergic reaction) หรือปฏิกิริยาการแพ้รุนแรง (Anaphylaxis) - การแพ้ยาอินซูลินนั้นพบค่อนข้างน้อย สาเหตุส่วนมากนั้นมาจากการที่แพ้สารอื่น ๆ ที่เจือปน หรือผสมมากับยา (Non-insulin protein contaminants) (1, 6)

5.        ชั้นไขมันใต้ผิวหนังผิดรูป (Lipodystrophy) บริเวณที่ฉีดยา - เกิดได้ทั้งไขมันฝ่อ (Lipoatrophy) และไขมันขยายตัว (Lipohypertrophy) สามารถหลีกเลี่ยงได้โดยการหลีกเลี่ยงการฉีดยาที่จุดเดิมทุกครั้ง (1)

 

 

 

การพิจารณาเริ่มยาฉีดอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวาน

          สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 การรักษาในขั้นตอนแรกนั้นปัจจุบันยังแนะนำให้เริ่มต้นการรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตโดยควบคุมอาหารและออกกำลังกาย การใช้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นลำดับแรก สำหรับอินซูลินนั้นจะเริ่มใช้เมื่อการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวยังไม่ได้ตามเป้าหมาย (5) สำหรับแนวทางในการเริ่มให้ยาฉีดอินซูลินตั้งแต่แรกวินิจฉัยนั้น ในปัจจุบันมีแนวทางเวชปฏิบัติจากแต่ละแห่งให้คำแนะนำในการเริ่มให้อินซูลินที่แตกต่างกันออกไป เช่น

-     แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2560 แนะนำให้เริ่มยาฉีดอินซูลินเมื่อ พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร >300 mg/dL หรือ A1c >11% ร่วมกับมีอาการจากน้ำตาลในเลือดสูง (5)

-         Standards of Medical Care in Diabetes – 2020 (ADA) แนะนำให้เริ่มยาฉีดอินซูลินเมื่อ ยังมีหลักฐานของการเผาผลาญพลังงานในร่างกายอยู่ตลอด (น้ำหนักลด), มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงตั้งแต่วินิจฉัย, พลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร >300 mg/dL หรือ A1c >10% (11)

การเริ่มฉีดอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2  อาจให้เป็น basal insulin ร่วมกับยากิน โดยขนาดของ basal insulin แนะนำให้เริ่มที่ 10 units/day หรือ 0.1-0.2 units/kg/day และปรับขนาดขึ้น 2-4 units ทุก 3-7 วัน จนพลาสมากลูโคสขณะอดอาหารได้ตามเป้าหมาย หากยังไม่สามารถควบคุมได้ตามเป้าหมาย พิจารณาเพิ่มอินซูลินก่อนมื้ออาหาร (เริ่มที่ 4 units/day หรือ 10% ของ basal insulin) หรือให้เป็น premixed insulin หรือ NPH วันละ 2 ครั้ง (แบ่งให้เป็น 2/3 ในก่อนอาหารเช้า และ 1/3 ก่อนอาหารเย็น) และพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยให้ผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน (5, 11)

สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 พยาธิวิทยาของโรค คือ การสูญเสียการทำงานของ β-cells ในตับอ่อน ดังนั้นการรักษาด้วยอินซูลินจึงมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ (11) ซึ่งต้องเริ่มฉีดอินซูลินตั้งแต่ให้การวินิจฉัยโรค พร้อมกับให้คำแนะนำ ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน และการฉีดอินซูลิน รวมถึงควรส่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้อยู่ในความดูแลของอายุรแพทย์ (ผู้ป่วยอายุ > 15 ปี) หรือกุมารแพทย์ (ผู้ป่วยอายุ < 15 ปี) ผู้เชี่ยวชาญต่อไป (5)

 

การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับอินซูลิน

          การพิจารณาการให้การรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานขึ้นอยู่กับ ระดับน้ำตาลในเลือด, อาการแสดงของโรคเบาหวาน, ภาวะแทรกซ้อน และสภาพร่างกายของผู้ป่วย (โรคประจำตัว, การทำงานของตับและไต) (5) ดังนั้นแพทย์จึงควรพิจารณาเลือกวิธีการรักษาโรคเบาหวานให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

            การสอนให้ผู้ป่วย หรือผู้ดูแลทราบถึงวิธีการฉีดอินซูลินที่ถูกต้องเป็นอีกปัจจัยที่ช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างปลอดภัย โดยแนะนำให้แต่ละสถานพยาบาลจัดทำสื่อการสอนสำหรับสอนฉีดอินซูลิน (11) โดยข้อมูลที่ผู้ป่วยควรทราบประกอบด้วย

1.      การเก็บรักษาอินซูลิน (12, 13)

-         หลอดบรรจุอินซูลิน (Vial) ไม่ควรเก็บในตู้เย็น ควรเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง (15-25 °C) หาภาชนะสำหรับจัดเก็บให้เรียบร้อย เขียนวันหมดอายุของยาให้ชัดเจน และควรใช้ไม่เกิน 1 เดือนหลังจากเปิดหลอดใช้งาน

-         สำหรับปากกา และหลอดยาที่ยังไม่ได้เปิดใช้งาน ให้เก็บไว้ในตู้เย็น (4-8 °C) ห้ามแช่แข็ง

-     ควรสังเกตตัวยาก่อนทุกครั้งก่อนใช้งาน เช่น ความขุ่น ความแข็งตัว การตกตะกอน สี ซึ่งหากมีการเปลี่ยนแปลงไป อาจทำให้ประสิทธิภาพของอินซูลินเปลี่ยนตามไปด้วย

2.      อุปกรณ์ในการฉีดอินซูลิน และวิธีการใช้ (12, 13)

-         ให้ใช้เข็มใหม่ทุกครั้งที่ฉีดอินซูลิน โดยแนะนำเป็นเข็มที่สั้น (4, 5 หรือ 6 mm) และเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก (30 หรือ 31 gauge)

-         ปักเข็มในตำแหน่งตั้งฉากกับผิวหนัง (45° สำหรับคนผอม หรือเด็ก) หลีกเลี่ยงการฉีดในตำแหน่งที่มีเส้นขนมาก

-         หากใช้แอลกอฮอล์ทำความสะอาด ต้องรอให้แอลกอฮอล์แห้งหมดก่อนที่จะฉีด

-     สำหรับผู้ที่ใช้เข็มฉีดยา หลังจากดูดอินซูลินขึ้นมาแล้ว ให้ตรวจสอบระดับของอินซูลินว่าปริมาณถูกต้อง และไล่ฟองอากาศในหลอดฉีดยาออกก่อนที่จะฉีดทุกครั้ง

-     สำหรับผู้ที่ใช้ปากกาฉีดอินซูลิน ตรวจสอบความถูกต้องของชนิด และขนาดของอินซูลินก่อนฉีดทุกครั้ง หลังจากแน่ใจว่ากดฉีดยาครบดีแล้ว แนะนำให้นับ 1 ถึง 10 อย่างช้า ๆ ก่อนจะถอยเข็มออก เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างเต็มที่ และป้องกันยารั่ว (สำหรับผู้ที่ใช้เข็มฉีดยา หลังจากฉีดยาครบดีแล้ว สามารถถอยเข็มฉีดยาออกได้เลย)[WK1] 

-         ไม่แนะนำให้ฉีดอินซูลินผ่านเสื้อผ้า

-         ไม่แนะนำให้นวดบริเวณที่ฉีดอินซูลิน

-         ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ฉีดอินซูลินร่วมกับผู้อื่น

3.      ตำแหน่งที่ฉีด

อินซูลินควรฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous tissue) โดยตำแหน่งที่แนะนำในการฉีด คือ บริเวณหน้าท้อง (เป็นตำแหน่งที่นิยมฉีดมากที่สุด), ต้นขา, บริเวณก้น และต้นแขน เนื่องจากอินซูลินจะถูกดูดซึมได้ต่างกันในชั้นใต้ผิวหนัง และชั้นกล้ามเนื้อ โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อมักสัมพันธ์กับการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้บ่อยกว่า มักเกิดในคนอายุน้อย รูปร่างผอม และมักเกิดจากการฉีดที่ต้นแขน ต้นขา มากกว่าที่หน้าท้อง และบริเวณก้น (11) ตำแหน่งที่ฉีดควรเป็นบริเวณที่ไม่มีการอักเสบ บวม หรือติดเชื้อ และควรใช้มือที่สะอาดในการฉีดอินซูลิน (13)

4.      การหมุนเวียนตำแหน่งในการฉีด (Injection site rotation)

เป็นข้อสำคัญในการปฏิบัติ เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดชั้นไขมันใต้ผิวหนังผิดรูป (Lipodystrophy) บริเวณที่ฉีดยา (11) แนะนำให้หมุนเวียนตำแหน่งที่ฉีดในบริเวณที่ใกล้เคียงกัน ควรเว้นระยะห่างอย่างน้อย 1 เซนติเมตร จากตำแหน่งเดิม ตัวอย่างเช่น การแบ่งตำแหน่งที่ฉีดบริเวณหน้าท้องออกเป็น 4 จตุภาค (Quadrant) ฉีดอินซูลินที่ 1 จตุภาคต่อสัปดาห์ และวนตามเข็มนาฬิกาไปเรื่อย ๆ (13)

5.      เวลาในการฉีดอินซูลิน

ควรฉีดอินซูลินให้เหมาะสมตามเวลาในการออกฤทธิ์ เช่น Rapidly acting insulin analogs ควรฉีดภายใน 15 นาทีก่อนรับประทานอาหาร หรือฉีดหลังอาหารทันที, Regular insulin ควรฉีดภายใน 30 นาทีก่อนอาหาร (12), NPH ควรฉีดช่วง 21.00-23.00 น., Glargine และ Determir สามารถฉีดตอนเย็น หรือก่อนนอนก็ได้, Degludec สามารถฉีดเวลาใดก็ได้ โดยแนะนำใหฉีดเวลาเดิมทุกวัน (5)

6.      การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (Self-monitoring of blood glucose, SMBG)

เป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับอินซูลิน เนื่องจากในแต่ละวันมีปัจจัยที่รบกวนระดับน้ำตาลในเลือดที่แตกต่างกัน เช่น การเปลี่ยนกิจวัตรประจำวัน ความเจ็บป่วย ความเครียด การออกกำลังกาย อาหารที่กินแต่ละมื้อ ฮอร์โมนที่เปลี่ยนแปลงไป (การเข้าสู่วัยรุ่น, การมีประจำเดือน, วัยทอง) ดังนั้น SMBG จึงมีความสำคัญที่ช่วยให้แพทย์สามารถปรับขนาดอินซูลินที่ฉีดให้เหมาะสมกับผู้ป่วยได้ (12)

7.        อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และการดูแลเบื้องต้นเมื่อเกิดอาการ

ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินควรได้รับการเน้นย้ำให้ตระหนักถึงโอกาสที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่พบว่าระดับกลูโคสในเลือดมีการลดลงอย่างรวดเร็ว หรืออยู่ในระดับที่ต่ำกว่า 70 mg/dL แพทย์จึงควรสอบถามเกี่ยวกับอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเสมอในทุกครั้งที่พบผู้ป่วย รวมถึงการค้นหา และกำจัดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ในผู้ป่วยที่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระดับไม่รุนแรง (ระดับพลาสมากลูโคสต่ำแต่ไม่มีอาการ) – ปานกลาง (มีอาการเกิดขึ้นเล็กน้อย) การรักษาสามารถทำได้โดยผู้ป่วยเอง โดยให้รับประทานคาร์โบไฮเดรต ปริมาณ 15 กรัม เช่น กลูโคสเม็ด 3 เม็ด, น้ำส้มคั้นหรือน้ำอัดลม 180 ml, น้ำผึ้ง 3 ช้อนชา, ขนมปังปอนด์ 1 แผ่นสไลด์ และให้ติดตามระดับกลูโคสในเลือดที่ 15 นาที ถ้าระดับกลูโคสในเลือดยัง < 70 mg/dL ให้รับประทานคาร์โบไฮเดรตอีก 15 กรัมซ้ำ หากอาการดีขึ้น และระดับกลูโคสในเลือด > 80 mg/dL ให้รับประทานอาหารต่อเนื่องทันทีเมื่อถึงเวลาอาหาร

ในผู้ป่วยที่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำระดับรุนแรง (อาการรุนแรงจนไม่สามารถทำการแก้ไขได้ด้วยตนเอง) ให้รีบนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด หรือรีบโทรแจ้งหน่วยกู้ชีวิตเพื่อมาให้การช่วยเหลือ โดยระหว่างนำส่งให้ใช้น้ำหวานเข้มข้น หรือน้ำผึ้งป้ายที่กระพุ้งแก้มข้างที่นอนตะแคงตลอดเวลา หากผู้ป่วยมีสายให้อาหารให้ให้อาหารเหลวที่มีคาร์โบไฮเดรต 30 กรัม ทางสายแต่ต้องระวังไม่ให้ผู้ป่วยสำลัก ทั้งนี้ควรแนะนำญาติและผู้ใกล้ชิดผู้ป่วยเกี่ยวกับการแก้ไขภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดเบื้องต้น รวมทั้งวิธีการติดต่อหน่วยกู้ชีวิต หรือทีมดูแลผู้ป่วยเพื่อมาให้การช่วยเหลือผู้ป่วย (14)

8.      ข้อควรปฏิบัติยามเจ็บป่วยสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน (Sick day rules) (15, 16)

-     ห้ามหยุดยาเบาหวาน หรืออินซูลิน โดยอาจปรับลดระดับยาหากรับประทานได้น้อย ทั้งนี้ให้ปรับตามระดับน้ำตาลในเลือด

-         ตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดให้บ่อยขึ้น อย่างน้อยทุก 3-4 ชั่วโมง

-         ดื่มน้ำสะอาดให้เพียงพอ และรับประทานอาหารตามปกติ

-         รับประทานยาบรรเทาอาการ เช่น พาราเซตามอล (Paracetamol), ไอบูโพรเฟน (Ibuprofen) เพื่อบรรเทาอาการไข้

 

-     อาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว อาจเกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือสูง หรือจากความเจ็บป่วยของผู้ป่วยเอง (เช่น ลำไส้อักเสบ, อาหารเป็นพิษ, ไข้เลือดออก) จึงไม่แนะนำให้รับประทานยาเพื่อบรรเทาอาการดังกล่าว หากผู้ป่วยมีอาการหนักจนไม่สามารถรับประทานอาหารได้เลย ควรแนะนำให้มาพบแพทย์

-         การใช้แถบตรวจวัดระดับคีโตนในเลือด (blood strips measure betahydroxybutyrate) หรือแถบตรวจวัดระดับคีโตนในปัสสาวะ (Urine strips measure acetoacetate) อาจมีประโยชน์ในการตรวจภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (Ketoacidosis) ได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก

-         อาการที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ มีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ, อาการอาเจียนไม่ดีขึ้นใน 2 ชั่วโมง, น้ำตาลในเลือดยังสูงแม้ว่าจะเพิ่มขนาดอินซูลินแล้ว, มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอยู่ตลอด (< 70 mg/dL), ภาวะคีโตนในเลือดสูง (> 1-1.5 mmol/L), มีอาการเหนื่อยหอบ สับสน หรือปวดท้อง, ผู้ป่วยเด็ก (อายุ < 2-3 ปี)

การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในโรงพยาบาล (Management of hyperglycemia in hospitalized patients)

          ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยในโรงพยาบาล ภาวะเครียดจากความเจ็บป่วยมีความเกี่ยวข้องกับภาวะดื้อต่ออินซูลิน และยังกระตุ้นการหลั่งของ counter-regulatory hormones รวมถึงการให้ยาต่าง ๆ ในโรงพยาบาล เช่น Glucocorticoid หรือสารน้ำที่มีส่วนประกอบของ Dextrose ก็สามารถทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้ ดังนั้นการรักษาระดับน้ำตาลในเลือดขณะนอนโรงพยาบาลจึงมีความสำคัญ เนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในผู้ป่วยในโรงพยาบาล มีความเกี่ยวข้องกับพยากรณ์โรคที่แย่ลงของผู้ป่วย (6)

            อินซูลินเป็นยารักษาหลัก สำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในโรงพยาบาล เนื่องจากการรับประทานยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดมีข้อจำกัดในการใช้งานในเรื่องระยะเวลาในการออกฤทธิ์, ประสิทธิภาพ, การทำงานของระบบทางเดินอาหาร และผลข้างเคียง (6) ควรเริ่มอินซูลินในโรงพยาบาลเมื่อระดับน้ำตาลในเลือด ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L) โดยอาจให้เป็น Basal insulin ในผู้ป่วยที่รับประทานอาหารไม่ได้ หรือยังรับประทานได้น้อย และเมื่อรับประทานได้ดีขึ้นจึงให้เป็น Basal-bolus-correction subcutaneous insulin regimen ในผู้ป่วยที่สามารถรับประทานอาหารได้ปกติ (17)

เป้าหมายสำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลโดยทั่วไป แนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาลที่ 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) และในผู้ป่วยบางรายอาจต้องคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดที่ 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L) เช่น ผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัดใหญ่, ผู้ป่วยหลังจากการผ่าตัดหัวใจ โดยแนะนำให้ตรวจวัดระดับน้ำตาลปลายนิ้วก่อนอาหารในผู้ป่วยที่รับประทานอาหารได้ และตรวจทุก 4-6 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับประทานอาหารได้ (17)

การคำนวณขนาดยาอินซูลินที่ต้องการต่อวัน (Total daily dose, TDD) เป็นขั้นตอนแรกของการสั่งให้อินซูลินทางชั้นใต้ผิวหนัง โดยปกติแล้ว TDD ที่ปลอดภัยในการให้อินซูลิน (สำหรับผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาฉีดอินซูลินมาก่อน; Insulin-naive patients) จะอยู่ในช่วง 0.3-0.6 units/kg แนะนำให้เริ่มที่ขนาดยาน้อยในผู้ป่วยที่ผอม หรือผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย และแนะนำให้ให้ขนาดยาเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวมาก หรือผู้ป่วยที่ได้รับ Glucocorticoids (ตารางที่ 4) ส่วนผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินมาก่อนอยู่แล้วนั้น อาจพิจารณาปรับ TDD เพิ่มขึ้นหากผู้ป่วยยังมีค่า A1c สูง และพิจารณาปรับลด TDD ลงหากผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (18)

          ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 การให้ Basal-bolus-correction regimen นิยมแบ่ง 50% ของ TDD เป็น Basal insulin และอีก 50% เป็น Bolus insulin (prandial insulin) โดยแต่ละมื้ออาจแบ่งตามปริมาณของอาหารที่กินในแต่ละมื้อของผู้ป่วยแต่ละคน และให้งดอินซูลินของมื้อนั้น ๆ หากผู้ป่วยมีระดับน้ำตาลก่อนอาหาร < 70 mg/dL สำหรับ Correctional insulin นั้น ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของร่างกายต่ออินซูลิน (Insulin sensitivity) ในแต่ละบุคคล สามารถคำนวณเบื้องต้นได้จาก Rule of 1,700 ดังนี้

            Rule of 1,700 ดังกล่าวเป็นการคำนวณโดยเบื้องต้นเพื่อหาค่าประมาณของระดับน้ำตาลในเลือดที่อินซูลิน 1 ยูนิตสามารถลดได้ ตัวอย่างการบริหารอินซูลินในผู้ป่วยในโรงพยาบาล แสดงในตารางที่ 5

            การปรับระดับยาอินซูลินสามารถปรับโดยพิจารณาจากระดับน้ำตาลในเลือดตามช่วงเวลาต่าง ๆ โดย ระดับน้ำตาลก่อนอาหารเช้าเป็นตัวชี้วัดของระดับยา Basal insulin, ระดับน้ำตาลก่อนอาหารกลางวันเป็นตัวชี้วัดของระดับยา Bolus insulin ในมื้อเช้า, ระดับน้ำตาลก่อนอาหารเย็นเป็นตัวชี้วัดของระดับยา Bolus insulin ในมื้อกลางวัน และระดับน้ำตาลก่อนนอนเป็นตัวชี้วัดของระดับยา Bolus insulin ในมื้อเย็น (18)

          การบริหารยาอินซูลินทางหลอดเลือดดำ (Intravenous insulin) มีใช้ในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องการควบคุมระดับน้ำตาลให้เหมาะสม ผู้ป่วยภาวะน้ำตาลสูงเฉียบพลัน (Diabetic ketoacidosis, Hyperosmolar hyperglycemic state) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีแต่อาจต้องมีการตรวจติดตามระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิด (ทุก 1-2 ชั่วโมง) (19) ซึ่งรายละเอียดการบริหารยาจะไม่ได้กล่าวในบทความนี้

 

ตารางที่ 4 ขนาดอินซูลินที่ต้องการต่อวัน (โดยประมาณ) ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้อินซูลินมาก่อน (Insulin-naive patients) (18)

TDD Estimation (units/kg body weight)	ลักษณะผู้ป่วย
0.3	น้ำหนักตัวน้อย, อายุมาก, Hemodialysis
0.4	น้ำหนักตัวปกติ
0.5	น้ำหนักตัวเกิน
≥ 0.6	โรคอ้วน, ภาวะดื้ออินซูลิน (Insulin resistance), ได้รับ Glucocorticoids

 

ตารางที่ 5 ตัวอย่างการคำนวณขนาดยาอินซูลินสำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาล (18)

ตัวอย่าง: ผู้ป่วยน้ำหนัก 80 kg, BMI 28 kg/m2, ค่าการทำงานของไตปกติ
คำนวณ Total daily dose	TDD = 0.5 units/kg × 80 = 40 units
คำนวณ Basal insulin dose	Basal insulin = 50% of TDD = 20 units
คำนวณ Bolus insulin dose	Bolus insulin = 50% of TDD Bolus insulin per meal = (50% of TDD)/3 = 20/3 ≈ 6 units
คำนวณ Correctional insulin	Sensitivity factor = 1,700/TDD = 1,700/40 = 42.5 (Insulin 1 unit สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ประมาณ 42.5 mg/dL)
สรุป	ให้ Rapid-acting insulin 6 units ก่อนอาหารแต่ละมื้อ และให้ Long-acting insulin 20 units ก่อนนอน โดยพิจารณาให้ Correctional insulin เพิ่ม 1 unit ต่อระดับน้ำตาลที่เกินค่าปกติมา 42.5 mg/dL ในแต่ละรอบ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reference

1.  Kennedy MSN, Masharani U. Pancreatic Hormones & Antidiabetic Drugs. In: Katzung BG, editor. Basic & Clinical Pharmacology, 14e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

2.  Masharani U, German MS. Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus. In: Gardner DG, Shoback D, editors. Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, 10e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

3.  Molina PE. Endocrine Pancreas.  Endocrine Physiology, 5e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

4.  Rang H, Ritter J, Flower R, Henderson G. The control of blood glucose and drug treatment of diabetes mellitus. Rang and Dale’s Pharmacology. 2015:380-92.

5.  สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย, ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2560. การให้ยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ใหญ่. 2560(6):65-76.

6.  Powers AC, D’Alessio D. Endocrine Pancreas and Pharmacotherapy of Diabetes Mellitus and Hypoglycemia. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

7.  Powers AC, Niswender KD, Rickels MR. Diabetes Mellitus: Management and Therapies. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

8.  Stubbs DJ, Levy N, Dhatariya K. Diabetes medication pharmacology. BJA Education. 2017;17(6):198-207.

9.  Panchal A, Shah V, Upadhyay U. Insulin drug delivery systems: A review. Int J Res Pharm Sci. 2011;2:484-92.

10. Kesavadev J, Saboo B, Krishna MB, Krishnan G. Evolution of Insulin Delivery Devices: From Syringes, Pens, and Pumps to DIY Artificial Pancreas. Diabetes Ther. 2020;11(6):1251-69.

11. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Supplement 1):S98.

12. Insulin Administration. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s106.

13. Spollett G, Edelman SV, Mehner P, Walter C, Penfornis A. Improvement of Insulin Injection Technique: Examination of Current Issues and Recommendations. The Diabetes Educator. 2016;42(4):379-94.

14. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2560. การวินิจฉัย ประเมิน รักษาและป้องกันภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานผู้ใหญ่. 2560(10):101-20.

15. Brink S, Laffel L, Likitmaskul S, Liu L, Maguire A, Olsen B, et al. Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric diabetes. 2009;10 Suppl 12:146-53.

16. Donner T, Sarkar S. Insulin - Pharmacology, Therapeutic Regimens, and Principles of Intensive Insulin Therapy. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA)2000.

17. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Supplement 1):S193.

18. Magaji V, Johnston JM. Inpatient Management of Hyperglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes. 2011;29(1):3.

19. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert C, Malcolm J, Halperin I, Miller DB, Moore S, Nerenberg KA, et al. In-Hospital Management of Diabetes. Can J Diabetes. 2018;42 Suppl 1:S115-S23.

 

---

 [WK1]ต้องปรับหรือตรวจสอบขนาดยาที่ใช้ก่อนมั้ยคะ  เช่นเช็คจำนวนยุนิตให้ตรง