การใช้ยา Liraglutide ในการลดความอ้วน

 

การใช้ยา Liraglutide ในการลดความอ้วน

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

รศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

                                ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

ปัจจุบัน โรคอ้วนและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นปัญหาสุขภาพในระดับโลก โดยองค์การอนามัยโลกได้เก็บข้อมูลตั้งแต่ปี ค.ศ. 1975 จนถึง ค.ศ. 2016 พบว่าจำนวนผู้มีโรคอ้วนเพิ่มมากขึ้นถึง 3 เท่า หรือประมาณ 650 ล้านคนทั่วโลก และ International Diabetes Federation (IDF) ได้คาดคะเนไว้ว่าปี 2019 ในคนอายุระหว่าง 20-79 ปี ทุกๆ 11 คนจะพบผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน 1 คน

ในปี ค.ศ. 1973 ได้มีการนิยามศัพท์ โรคเบาหวานที่เกิดร่วมกับโรคอ้วนว่า diabesity  (diabetes + obesity) เนื่องจากทั้ง 2 โรคมีความเกี่ยวข้องกันในทางพยาธิสภาพของการเกิดโรค โดยส่งผลให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน และการควบคุมระดับน้ำตาลแย่ลง ในปัจจุบันยาลดระดับน้ำตาลซึ่งเป็นการรักษามาตรฐานของโรคเบาหวานหลายชนิด ได้แก่ sulfonylureas, thiazolidinediones และ insulin ต่างก็มีผลข้างเคียงคือทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น

Liraglutide เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดในกลุ่ม GLP-1 receptor agonists ที่มีฤทธิ์ช่วยในการลดน้ำหนัก บริหารยาโดยการฉีดเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง Liraglutide ในขนาดต่ำ (1.2 or 1.8 mg/day) ได้รับการรับรองให้ใช้ในทางการแพทย์สำหรับรักษาเบาหวาน ในปี ค.ศ.2010 และขนาดสูง (3.0 mg/day) ได้รับการรับรองโดย FDA ให้ใช้เป็นยาสำหรับลดน้ำหนักในปี ค.ศ.2014

 

กลไกการออกฤทธิ์

            GLP-1 เป็นฮอร์โมนกลุ่ม incretins (ฮอร์โมนในทางเดินอาหาร) หลั่งจาก L cell ในลำไส้เล็กบริเวณ distal ileum และ proximal colon หลังการรับประทานอาหารที่มีน้ำตาลและคาร์โบไฮเดรต และมีระดับฮอร์โมนต่ำลงในช่วงอดอาหาร เมื่อ GLP-1 จับกับตัวรับที่ beta-cells ในตับอ่อน จะเพิ่มการสร้างอินซูลิน และยับยั้งการหลั่งกลูคากอน นอกจากนี้ยังทำให้กระเพาะอาหารเคลื่อนไหวช้าลง และจับกับตัวรับในสมองส่วนไฮโปทาลามัสส่งผลให้ความอยากอาหาร และยังพบว่า GLP-1 มีฤทธิ์ป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดสมองซึ่งผลต่อเนื่องมาจากการลดภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูงได้อีกด้วย

 

           

 

ฤทธิ์ในการควบคุมน้ำหนัก

หลักสำคัญของการลดน้ำหนัก คือ การเพิ่มกิจกรรมการเคลื่อนไหวร่างกายและลดปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับต่อวัน โดยแพทย์อาจพิจารณาให้ใช้ยาลดน้ำหนักในผู้ป่วยที่ปรับเปลี่ยนการกินอาหารและออกกำลังกายอย่างเหมาะสมแล้วยังไม่สามารถลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย รวมกับมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้

1.    ดัชนีมวลกาย  30 kg/m²

2.    ดัชนีมวลกาย 27 kg/ m² ร่วมกับมีโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists สามารถกระตุ้นตัวรับ GLP-1 receptor ในสมองส่วนไฮโปทาลามัสซึ่งควบคุมความอยากอาหาร ทำให้ออกฤทธิ์ยับยั้งความอยากอาหาร กระตุ้นความรู้สึกอิ่มหลังการทานอาหาร และทำให้ลดปริมาณอาหารที่ทานลงได้

Liraglutide มีผลวิจัยในหลายการศึกษาพบว่ามีฤทธิ์ช่วยลดน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยฤทธิ์ดังกล่าวขึ้นกับระดับยา (dose-dependent effect) ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำหนักตัวเกิน โดยใช้ยาร่วมกับการลดปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับต่อวันประมาณ 500 กิโลแคลอรี่และเพิ่มการออกกำลังกายเป็นระยะเวลา 56 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มผู้ที่ได้รับ Liraglutide สามารถลดน้ำหนักได้จริง โดยระดับยาที่เห็นผลดีที่สุดในการลดน้ำหนักคือ 3.0 mg

            จากการวิจัยทางคลีนิกเมื่อใช้ยา liraglutide ควบคู่กับการปรับพฤติกรรม พบว่านอกจากประโยชน์ในการลดน้ำตาลในผู้ป่วยโรคเบาหวานแล้ว ยังสามารถป้องกันภาวะเบาหวานในผู้ที่มีภาวะอ้วนแต่ยังไม่เป็นเบาหวานจากผลของการลดระดับน้ำตาล ส่งผลให้ liraglutide เป็นยาชนิดแรกในกลุ่ม GLP-1 receptor agonist ที่ได้ FDA รับรองในปี ค.ศ. 2014 และ EMA ของประเทศในแถบยุโรปในปี ค.ศ. 2015 รับรองให้ใช้เป็นยาลดน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ยังไม่เป็นเบาหวาน

 

ผลข้างเคียง

-         ระบบทางเดินอาหาร

o   อาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว โดยเป็นผลข้างเคียงที่ได้รับการรายงานบ่อยที่สุด โดยเฉพาะเมื่อมีการเริ่มหรือปรับเพิ่มขนาดยา จึงแนะนำให้เริ่มยาในขนาดต่ำ และปรับเพิ่มทีละเล็กน้อย เพื่อลดผลข้างเคียงชนิดนี้

o   ตรวจพบเอนไซม์ตับอ่อนสูงขึ้น ร่วมกับอาการปวดท้อง ซึ่งทำให้เป็นข้อกังวลถึงภาวะตับอ่อนอักเสบ ได้มีการศึกษาระดับ meta-analysis ในปี ค.ศ. 2017 ยืนยันว่ายากลุ่ม GLP-1 receptor agonists มีความปลอดภัยเพียงพอ และไม่ได้เพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบ แต่อย่างไรก็ตามยังคงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists ในผู้ป่วยโรคมะเร็งตับอ่อนและตับอ่อนอักเสบมาก่อน

o   นิ่วในถุงน้ำดี การศึกษาพบว่า Liraglutide เพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี จึงเป็นข้อห้ามใช้ยาชนิดนี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะนิ่วในถุงน้ำดีหรือท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ

 

 

-         ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

o   ยา liraglutide มีความเสี่ยงน้อยในการทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์กระตุ้นอินซูลินและยับยั้งการหลั่งกลูคากอนเพื่อลดระดับน้ำตาล เฉพาะในภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดสูง เช่น หลังรับประทานอาหาร อย่างไรก็ตามหากใช้ยา Liraglutide ร่วมกับ insulin หรือ sulfonylurea อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้

-         มะเร็งไทรอยด์

o   จากการศึกษาในสัตว์ฟันแทะ พบวความสัมพันธ์ของยากลุ่ม GLP-1 receptor agonists ที่ออกฤทธิ์ยาว เช่น Liraglutide กับการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไทรอยด์ชนิด parafollicular C-cell จึงเป็นข้อกังวลว่ายา liraglutide อาจมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งชนิด medullary thyroid carcinoma แต่ยังไม่พบการเพิ่มจำนวนของเซลล์ดังกล่าวในมนุษย์ เป็นไปได้ว่าอาจเป็นเพราะในเซลล์ไทรอยด์สัตว์ฟันแทะมีตัวรับ GLP-1 ในปริมาณมากกว่ามนุษย์จึงเกิดผลข้างเคียงดังกล่าว

o   อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยา liraglutide ในผู้มีความเสี่ยงในการเกิด medullary thyroid carcinoma ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งไทรอยด์ชนิดนี้ หรือมีกลุ่มเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด 2A และ 2B (multiple endocrine neoplasia type 2A and 2B)

-         การทำงานของไต

o   ยา liraglutide มีความปลอดภัยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีค่าการกรองไตลดลงระดับปานกลาง (eGFR 30-60 mL/min/1.73 m²)

o   ในผู้ป่วยที่มีการลดลงของค่าการกรองไตอย่างรุนแรง (eGFR 15-30 mL/min/1.73 m²) และผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย (eGFR <15 mL/min/1.73 m²)  ควรใช้ยาชนิดนี้อย่างระมัดระวังเนื่องจากยังมีข้อมูลการศึกษาน้อย และมีรายงานพบภาวะไตวายเฉียบพลันในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ได้รับยา GLP-1 receptor agonists

 

ข้อห้ามในการใช้ยา Liraglutide

·      หญิงมีครรภ์

·      ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือมีภาวะเลือดเป็นกรด DKA (diabetic ketoacidosis) ไขมันไตรกรีเซอไรด์สูง

·      มีประวัติครอบครัว หรือเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary thyroid carcinoma หรือมีกลุ่มเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด 2A และ 2B

·      มีประวัติตับอ่อนอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี หรือถุงน้ำดีอักเสบ

·      ผู้ที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง

 

 

การซื้อขายยา Liraglutide เพื่อลดน้ำหนักในประเทศไทยโดยไม่ได้อยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์

            Liraglutide ได้รับการรับรองโดยสำนักคณะกรรมการอาหารและยาในปี ค.ศ. 2018 ในข้อบ่งชี้ให้ใช้เป็นยาลดน้ำหนัก ภายใต้ชื่อ Saxenda® ผลิตโดยบริษัท Novo nordisk โดยขึ้นทะเบียนเป็นยาอันตราย การใช้ยาชนิดนี้จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเสมอ

            อย่างไรก็ตามพบว่าในปัจจุบันมีการนำเข้าและจัดจำหน่ายยาผ่านทางคลีนิกความงามและช่องทางออนไลน์ ซึ่งไม่ได้อยู่ในการดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นจำนวนมาก ถึงแม้ว่ายา Liraglutide จะมีความปลอดภัย แต่หากผู้บริโภคได้ยามาใช้เองโดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์ อาจไม่ได้รับการประเมินความปลอดภัยและตรวจสุขภาพอย่างถี่ถ้วนก่อนการใช้ยา เช่น ข้อห้ามในการใช้ในคนตั้งครรภ์  ผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งไทรอยด์ ตับอ่อนอักเสบ นิ่วในถุงน้ำดี หรือผู้ที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่อง รวมถึงไม่ได้รับการตรวจติดตามผลเลือดโดยเฉพาะค่าเอนไซม์ตับอ่อน และการทำงานของไต

ผู้บริโภคอาจปรับขนาดยาไม่ถูกต้อง ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรง ทนผลข้างเคียงไม่ได้หรือใช้ยาได้ไม่มีประสิทธิภาพ ไม่สามารถลดน้ำหนักได้จริง เป็นการเสียเงินโดยเปล่าประโยชน์ เนื่องจากการปรับขนาดยาในการใช้ลดน้ำหนักควรอยู่ในความดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อปรับเพิ่มขนาดยาในระดับที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงประสิทธิภาพของยา ควบคู่ไปกับการเฝ้าระวังผลข้างเคียง และให้คำแนะนำในการลดน้ำหนักที่ได้ผลคือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต เลือกรับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะและออกกำลังกายให้เหมาะสมกับสภาพร่างกายของแต่ละคน

การลดน้ำหนักที่ถูกต้องได้ผลจริง และยั่งยืน ยังคงเป็นการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต นิสัยการรับประทานอาหารและเพิ่มการเคลื่อนไหวร่างกาย การลดความอ้วนด้วยการใช้ยาเพียงอย่างเดียวเป็นวิธีการที่ง่ายและสะดวก แต่อาจไม่ได้ผลในระยะยาว โดยเมื่อหยุดใช้ยาและยังคงพฤติกรรมการรับประทานอาหารแบบเดิมก็ทำให้ไม่สามารถลดน้ำหนักได้อย่างยั่งยืน

นอกจากนี้ยังมีรายละเอียดอื่นๆ ที่ผู้บริโภคอาจไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้องหากซื้อยามาใช้เองผ่านทางร้านค้า เช่น วิธีการฉีดยา ผลข้างเคียงของการฉีดยาเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง การสังเกตสีและคุณภาพยา การฉีดยาที่ไม่สะอาด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังได้

            ดังนั้น การใช้ยาฉีดลดน้ำหนัก liraglutide ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและถูกต้องตามข้อบ่งชี้ เพื่อเฝ้าระวังความเสี่ยงจากยา ประเมินผลและติดตามปรับขนาดยา เพื่อให้ใช้ยาตัวนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพและเกิดผลเสียน้อยที่สุด

 

 

Reference

·      Tilinca MC, Tiuca RA, Burlacu A, Varga A. A 2021 Update on the Use of Liraglutide in the Modern Treatment of ‘Diabesity’: A Narrative Review. Medicina. 2021; 57(7):669. https://doi.org/10.3390/medicina57070669

·      Mehta A, Marso SP, Neeland IJ. Liraglutide for weight management: a critical review of the evidence. Obes Sci Pract. 2017;3(1):3-14. doi:10.1002/osp4.84

·      Suthisisang C. Pharmacology of Liraglutide 3.0 mg for Obesity Treatment | Latest news for Doctors, Nurses and Pharmacists | Multidisciplinary. MIMS News. https://specialty.mims.com/topic/pharmacology-liraglutide-3-mg-obesity-treatment-th. Published 2020. Accessed September 13, 2021.