Allopurinol

อย่าใช้ยา allopurinol โดยไม่มีข้อบ่งชี้

พญ.พริมา สิงหโกวินท์

รศ.จันทนี อิทธิพานิชพงศ์

ภาควิชาเภสัชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Allopurinolเป็นยาลดกรดยูริคในเลือด ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคเก๊าท์ ยานี้ทำให้กรดยูริคลดลง โดยยับยั้งการทำงานของ enzyme xanthine oxidase ซึ่งเป็น enzyme จำเป็นในการสร้างกรดยูริค (Uricostatic agent)ในร่างกาย มีผลให้กรดยูริคในร่ายกายและในเลือดลดลง

Allopurinol ใช้ลดกรดยูริคในกระแสเลือดในผู้ป่วยโรคเก๊าท์ที่มีข้อบ่งชี้ดังนี้

1. มีข้ออักเสบกำเริบมากกว่าสองครั้งต่อปีขึ้นไป
2. มีปุ่มโทฟัสตามอวัยวะต่างๆของร่างกาย
3. มีนิ่วในทางเดินปัสสาวะ
4. ระดับกรดยูริคในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 9 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
5. มีการขับยูริคออกทางไตมากกว่าหรือเท่ากับ 800 มิลลิกรัมต่อวัน

ขนาดยาที่ใช้กินเพื่อลดกรดยูริคในเลือดคือ 100-800 มิลลิกรัมต่อวัน

อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้จากการใช้ยา allopurinol นั้นพบได้ตั้งแต่อาการเล็กน้อยเช่น อาการระคายเคืองทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว หรือการเกิด ข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าต์ในระยะเริ่มใช้ยา แต่อาการที่พบได้มากถึง 3%และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยคือการแพ้ยา (hypersensitivity) อาการแพ้ยารุนแรงที่พบได้ ได้แก่ severe cutaneous adverse reactions (SCAR) ได้แก่ Steven Johnson Syndrome, Erythema Multiforme และ Toxic Epidermal Necrolysis จากรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในประเทศไทยพบอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา allopurinol รวมกันมากถึง 1,424 ราย ในปีพ.ศ. 2554 โดยมีความสัมพันธ์กับการใช้ยา allopurinol ชนิด ใช่แน่นอน น่าจะใช่ และอาจจะใช่ ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มอาการดังกล่าวมีโอกาสพิการและเสียชีวิตได้มากถึง 30%

ปัจจุบันพบว่า มีการใช้ยา allopurinol กันอย่างแพร่หลายโดยไม่มีข้อบ่งชี้ ทั้งจากแพทย์ และ เภสัชกร ทั้งที่ในผู้ป่วยบางรายยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอนว่าเป็นโรคเก๊าท์

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเก๊าท์จากแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเก๊าต์โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พ.ศ.2555 มีดังนี้

เกณฑ์การวินิจฉัยที่แน่นอนคือ การตรวจน้ำไขข้อหรือก้อนโทฟัสพบ monosodium urate crystal ซึ่งเมื่อตรวจผ่านกล้องจุลทรรศน์ชนิด compensated polarized light จะพบลักษณะเป็นรูปเข็ม และมีคุณสมบัติเป็น negative birefringent โดยในระยะที่มีการอักเสบจะพบผลึกดังกล่าวอยู่ในเซลล์เม็ดเลือดขาว
หากไม่สามารถตรวจน้ำไขข้อได้อาจใช้ rome criteria ซึ่งใช้เกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้
ข้อบวมเจ็บซึ่งเกิดขึ้นทันทีทันใดและหายในสองสัปดาห์
ระดับกรดยูริคในเลือดสูงกว่า 7 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ชาย และ 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้หญิง
พบก้อนโทฟัส (tophus)

แม้ว่าจะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคเก๊าต์แล้วนั้นก็ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยทุกรายจำเป็นต้องได้รับยาลดการสร้างยูริคเสมอไป ตามแนวทางเวชปฏิบัติผู้ป่วยโรคเก๊าต์ที่จำเป็นต้องได้รับยาลดกรดยูริคในกระแสเลือดเป็นไปตามข้อบ่งชี้ดังได้กล่าวข้างต้นเท่านั้น


การให้ผู้ป่วยกินยา allopurinol ควรเริ่มยาหลังจากที่ข้ออักเสบจากเก๊าต์หายสนิทแล้ว และไม่ควรปรับขนาดยาขณะที่มีอาการข้ออักเสบอยู่ เป้าหมายในการปรับยาคือ ลดระดับกรดยูริคในเลือดน้อยกว่า 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ป่วยที่มีโทฟัส และ น้อยกว่า 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ป่วยที่ไม่มีโทฟัส สามารถพิจารณาหยุดยาได้เมื่อควบคุมกรดยูริคจนน้อยกว่าระดับ 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ติดต่อกันเป็นระยะเวลา 5 ปีโดยไม่มีการอักเสบของข้อ หรือจนกว่าปุ่มโทฟัสจะหายไป


ในปัจจุบันมีการศึกษาทางเภสัชพันธุศาสตร์พบว่า การแพ้ยา allopurinol นั้น มีความสัมพันธ์กับ HLA-B*5801 อัลลีล ในกลุ่มประชากรชาวไทย พบว่าคนที่มี HLA-B*5801 อัลลีลนั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิด SCAR มากกว่าคนที่ไม่มีอัลลีลดังกล่าวถึง 348 เท่า และคนไข้ทุกรายที่เกิด SCAR เป็นคนที่มียีน HLA-B*5801 อัลลีล และเมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาของยุโรปพบว่ากลุ่มประชากรชาวไทยนั้นพบความสัมพันธ์ของ HLA-B*5801 กับการแพ้ยาสูงกว่าประชากรในกลุ่มประเทศยุโรป


ด้วยเหตุดังกล่าวจึงเริ่มมีข้อเสนอแนะให้ตรวจสารพันธุกรรม HLA-B*5801 ก่อนที่จะให้ยา allopurinol gเพื่อป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงจากการแพ้ยา การตรวจสารพันธุกรรม HLA-B*5801 ในประเทศไทยปัจจุบัน สามารถส่งตรวจได้แล้วที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยมีค่าใช้จ่ายประมาน 1,000 บาท


อย่างไรก็ดียังมีข้อจำกัดในการตรวจหา HLA-B*5801 และยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนในการตรวจหาอัลลีลนี้ จึงยังไม่มีการตรวจอย่างแพร่หลายนักในประเทศไทย มีเพียงแค่ข้อสรุปจากการศึกษาต่างๆว่าการตรวจ HLA-B*5801 เพื่อหากลุ่มคนที่มีความเสี่ยงต่อการแพ้ยานั้นน่าจะได้ประโยชน์
จะเห็นได้ว่า การใช้ยา allopurinol เป็นยาที่มีประโยชน์ในการลดลดกรดยูริคในเลือดสำหรับผู้ป่วยโรคเก๊าต์ และสามารถทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ถึงขั้นรุนแรงและเสียชีวิตได้ หากใช้ยาอย่างไม่เหมาะสม ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องตระหนักถึงอันตรายดังกล่าวที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยได้ จึงต้องใข้ยา allopurinol ผู้ป่วยโรคเก๊าต์ที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้นตามแนวทางปฏิบัติการรักษาผู้ป่วยโรคเก๊าต์และอาจป้องกันการแพ้ยาอาจพิจารณาตรวจสารพันธุกรรม HLA-B*5801 ในรายที่สามารถตรวจได้ และควรมีการนัดติดตามอาการคนไข้อย่างใกล้ชิดในระยะแรกของการเริ่มใช้ยา

อ้างอิง

1. Tassaneeyakul W, Jantararoungtong T, Chan P, Lin P-Y, Tiamkao S, Khunarkornsiri U, et al. Strong association between HLA-B*5801 and allopurinol-induces Steven-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in a Thai population. Pharmacogenet Genomics. 2009;9:704-9.
2. Lonjou C, Borot N, Sekula P, Ledger N, Thomas L, Halevy S, et al.
A European study of HLA-B in Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk drugs. Pharmacogenet Genomics 2008; 18:99–107.
3. สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคเก๊าต์ พ.ศ.2555. Available at: http://thairheumatology.org/download/guideline_biolo_gic_therapy.pdf (Accessed: 1st October 2014).
4. มนาธิป โอศิริ.แนวทางการรักษาโรคข้ออักเสบเกาต์.ใน:วิทยาศรีดามา. Clinical Practice Guideline 2011 เล่มที่ 2. 1st ed. กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย , 2554: 311-319.