Omeprazole

ควรระมัดระวังในการใช้ยา omeprazole ร่วมกับ clopidogrel

อ.ดร.ปิยนุช วงศ์อนันต์

ภาควิชาเภสัชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

การใช้ยาในการรักษาโรคในผู้ป่วยแต่ละรายแม้ว่าจะเป็นยาชนิดเดียวกันและขนาดเดียวกันอาจให้ผลในการรักษาแตกต่างกันไป โดยขนาดของยาที่ใช้ให้ผลในการรักษากับผู้ป่วยส่วนใหญ่อาจไม่ให้ผลในการรักษากับผู้ป่วยบางคนหรืออาจส่งผลให้เกิดพิษในผู้ป่วยบางคน ทั้งนี้ความแตกต่างในการตอบสนองต่อยาของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุ เพศ พยาธิสภาพที่มีผลต่อการทำงานของตับและไต สิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย เช่น การสูบบุหรี่ อาหารที่รับประทานร่วมกับยา รวมถึงปัจจัยทางด้านพันธุกรรม เภสัชพันธุศาสตร์ (pharmacogenetics) คือการศึกษาถึงอิทธิพลของพันธุกรรมต่อการตอบสนองของยาที่แตกต่างกันในแต่ละบุคคล ซึ่งจากการศึกษาพบว่าความผิดแผกของยีน (genetic polymorphism) เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้มีการตอบสนองต่อยาที่แตกต่างกันในแต่ละบุคคล

Omeprazole เป็นยาลดการหลั่งกรดที่อยู่ในกลุ่ม proton pump inhibitor ที่ใช้เป็นตัวเลือกอันดับที่ 1 ในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก อาการกรดไหลย้อน และภาวะที่มีการหลั่งของกรดมาก เช่น Zollinger-Ellison syndrome นอกจากนี้ยังใช้ร่วมกับยาปฏิชีวนะในการรักษาโรค peptic ulcer ที่เกิดจากเชื้อ Helicobacter pylori และยังใช้ในการป้องกันการเกิด peptic ulcer ที่เกิดจากการใช้ยา nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ในผู้ป่วยรายที่ต้องรับประทานยา NSAIDs อย่างต่อเนื่อง

Omeprazole ถูกทำลายโดยเอนไซม์ cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) ในตับแล้วถูกขับออกจากร่างกาย จากการศึกษาที่ผ่านมาพบความหลากหลายของยีนที่สร้างเอนไซม์ CYP2C19 ทำให้ความสามารถในการทำงานของเอนไซม์ชนิดนี้มีความแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ซึ่งจะส่งผลต่อระดับของยา omeprazole ในเลือดและการตอบสนองต่อการรักษาก็จะมีความแตกต่างกันไปด้วย ในปัจจุบันพบว่า CYP2C19 มีอยู่ 35 variant allele โดย CYP2C19 allele ที่สำคัญที่มีผลต่อการทำงานของเอนไซม์ได้แสดงไว้ในตารางที่ 1 โดยคนส่วนใหญ่มี CYP2C19 allele เป็นแบบ *1/*1 ซึ่งเป็น wild type allele จัดเป็นคนที่มีการทำงานของเอนไซม์นี้ค่อนข้างสูง [extensive metabolizer (EM)] ในขณะที่คนที่อยู่ในกลุ่ม ultrarapid metabolizer จะมีการกำจัดยาเร็วมากกว่าปกติทำให้ระดับยาในเลือดต่ำกว่าปกติจนอาจไม่ให้ผลในการรักษา ส่วนคนที่อยู่ในกลุ่ม poor metabolizer จะมีระดับยา omeprazole สูงกว่าคนปกติเมื่อใช้ยาในขนาดที่เท่ากัน โดยในคนไทยมีรายงานพบ CYP2C19 polymorphism ชนิด poor metabolizer ประมาณ 9.2% และแม้ว่า omeprazole มีความปลอดภัยค่อนข้างสูง แต่จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า omeprazole มีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ CYP2C19 ดังนั้นระดับยา omeprazole ที่เพิ่มสูงขึ้นอาจเป็นการเพิ่มโอกาสการเกิดปฏิกิริยาของยา omeprazole กับยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงด้วยเอนไซม์นี้ โดยในปี ค.ศ. 2009 องค์การอาหารและยาแห่งประเทศสาธารณรัฐอเมริกา (USFDA) ได้ออกคำเตือนถึงความเสี่ยงของการเกิดปฏิกิริยาระหว่าง omeprazole กับ clopidogrel(ยัง controversy?) ซึ่งเป็นยายับยั้งการจับกลุ่มกันของเกล็ดเลือดที่ใช้ในการป้องกันการเกิด stroke และ ภาวะหัวใจตายเพราะขาดเลือด (myocardial infarction) ทั้งนี้เนื่องจาก clopidogrel เป็น prodrug คืออยู่ในรูปที่ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้โดยทันทีต้องอาศัยเอนไซม์ในร่างกายเปลี่ยนให้อยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ (active metabolite) โดยเอนไซม์ CYP2C19 เป็นเอนไซม์สำคัญในการเปลี่ยน clopidrogrel ให้อยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ ดังนั้น omeprazole จึงอาจไปลดผลการรักษาของยา clopidogrel และอาจส่งผลเสียต่อผู้ป่วยได้

อ้างอิง

1. Samer, C.F., et al., Applications of CYP450 testing in the clinical setting. Mol Diagn Ther, 2013. 17(3): p. 165-84.
2. Serrano, D., et al., The influence of CYP2C19 genetic polymorphism on the pharmacokinetics/- pharmacodynamics of proton pump inhibitor-containing Helicobacter pylori treatments. Curr Drug Metab, 2012. 13(9): p. 1303-12.
3. Tassaneeyakul, W., et al., CYP2C19 genetic polymorphism in Thai, Burmese and Karen populations. Drug Metab Pharmacokinet, 2006. 21(4): p. 286-90.
4. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2009/ucm191169.htm