Warfarin Usage: Do’s and Don’t

✎นพ.สุวิวัฒน์ บุนนาค
✎รศ.จันทนี อิทธิพานิชพงศ์
ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

ยาวาร์ฟาริน (warfarin) เป็นยาต้านการแข็งตัวชนิดกิน เป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการป้องกันและรักษาภาวะอุดตันของหลอดเลือดจากสาเหตุต่างๆ นอกจากนี้ต้องระมัดระวังในการใช้ยาและตระหนักถึงสิ่งที่ต้องปฏิบัติระหว่างการใช้ยา เพื่อให้มีประสิทธิภาพและปลอดภัย อ้างอิงจากแนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ สิ่งที่จำเป็นต้องรู้สำหรับผู้ที่ต้องกินยาวาร์ฟารินอย่างต่อเนื่อง ประกอบด้วยหัวข้อดังต่อไปนี้

1. ยาวาร์ฟาริน (warfarin) คืออะไร ออกฤทธิ์อย่างไร
2. ทำไมต้องกินยานี้
3. ความสำคัญของการกินยาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ
4. ระยะเวลาที่ต้องกิน
5. วิธีปฏิบัติตัวหากลืมกินยา
6. ความหมายและเป้าหมายของ INR และความสำคัญของการตรวจ INR อย่างสม่ำเสมอ
7. อาหารที่มีวิตามินเค (vitamin K)สูง อาหารเสริมและยาที่มีผลต่อการใช้ยาวาร์ฟาริน
8. การวางแผนหากตั้งครรภ์
9. อาการของภาวะเลือดออกง่าย ลิ่มเลือดอุดตัน
10. การปฏิบัติตัว สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

1. ยาวาร์ฟาริน (warfarin) คืออะไร ออกฤทธิ์อย่างไร

ยาวาร์ฟาริน (warfarin) เป็นยาต้านการแข็งตัวชนิดกิน ใช้ป้องกันการแข็งตัวของเลือด ทำให้เลือดแข็งตัวช้ากว่าปกติ
มีวัตถุประสงค์สำหรับป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิดการอุดตันระบบไหลเวียนเลือดของร่างกาย

ยาออกฤทธิ์ต้านการทำงานของวิตามินเค (vitamin K) ซึ่งเป็นวิตามินที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบการแข็งตัวของเลือด

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

2. ทำไมต้องกินยานี้

สำหรับผู้ป่วยบางคนที่มีสภาวะเกิดลิ่มเลือดได้ง่ายกว่าผู้อื่น จำเป็นต้องได้รับยาวาร์ฟารินเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาหตุของการอุดตันที่อวัยวะต่างๆ เช่น ปอด หัวใจ สมองและก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย

ข้อบ่งชี้ของการใช้ยาวาร์ฟารินประกอบด้วย

1. ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (ชนิด Atrial fibrillation)
2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด (Pulmonary embolism) แขนหรือขา (Deep vein thrombosis)
3. หลอดเลือดสมองอุดตันจากลิ่มเลือด
4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (เช่นการขาดโปรตีน C, โปรตีน S)
5. ผู้ป่วยหลังผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม (Mechanical prosthetic heart valve)

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

3. ความสำคัญของการกินยาอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ

ผู้ป่วยต้องกินยาวาร์ฟารินอย่างสม่ำเสมอและเคร่งครัด ไม่ลดหรือเพิ่มขนาดยาเอง และกินยาในเวลาเดียวกันทุกวันเพื่อให้ยาออกฤทธิ์คงที่ โดยจะกินยาเวลาใดก็ได้ และกินยาก่อนหรือหลังอาหารก็ได้

เนื่องจากแต่ละคนมีระดับยาในเลือดที่เหมาะสมสำหรับการรักษาแตกต่างกันไป บางครั้งในแต่ละวันอาจต้องกินยาในขนาดไม่เท่ากัน โดยจะพิจารณาจากขนาดยารวมที่ได้รับต่อสัปดาห์ ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้ปรับขนาดยาให้ผู้ป่วยแต่ละคน

แนะนำให้ใช้กล่องใส่ยาสำหรับผู้ป่วย (pill box) หรือใช้ปฏิทินใน Application ของ smartphone เพื่อช่วยในการจดจำการกินยา นอกจากนี้ ยาวาร์ฟารินมีหลากหลายขนาด แต่ละขนาดยาจะเป็นสีที่ต่างกัน เพื่อป้องกันการใช้ยาผิดขนาดซึ่งจะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยไม่ว่าจะได้รับยาในขนาดน้อยเกินไปหรือมากเกินไป

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

4. ระยะเวลาที่ต้องกินยา

ส่วนใหญ่ต้องกินยาตลอดชีวิต ยกเว้นแพทย์สั่งให้หยุดสำหรับบางภาวะหรือครบเวลาการรักษา หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยคือมีเลือดออกผิดปกติเช่น เลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นเลือด อาเจียนเป็นเลือด ประจำเดือนมากผิดปกติ เป็นต้น หากมีอาการดังกล่าวให้มาพบแพทย์เพื่อเจาะเลือดดูค่าของ INR ว่ามากเกินไปหรือไม่

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

5. วิธีปฏิบัติตัวหากลืมกินยา
หากลืมกินยาไม่เกิน 12 ชั่วโมง ให้กินยาทันทีที่นึกได้ในขนาดยาเท่าเดิม

หากลืมกินยาเกิน 12 ชั่วโมงขึ้นไปหรือใกล้เวลากินยามื้อต่อไป ให้ข้ามยามื้อที่ลืมและกินยามื้อต่อไปในขนาดเท่าเดิม ห้ามเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า เนื่องจากยาวาร์ฟารินมีค่าครึ่งชีวิต 40 ชั่วโมง ดังนั้นการลืมกินยาไป 1 ครั้ง อาจไม่ส่งผลต่อระดับยาในเลือดมากนัก

บันทึกทุกครั้งที่ลืมกินยา แล้วนำมาแจ้งแพทย์เพื่อใช้วางแผนการปรับยา

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

6. ทราบถึงความหมายและเป้าหมายของ INR และความสำคัญของการตรวจ INR อย่างสม่ำเสมอ

ขณะที่ผู้ป่วยใช้ยาวาร์ฟารินอยู่ ต้องมีการติดตามผลการรักษาและป้องกันให้เกิดอันตรายจากฤทธิ์ยับยั้งการแข็งตัวของเลือด
ที่อาจเกิดมากเกินไป จนเกิดอันตรายจากเลือดออก โดยการติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือค่า INR

INR (International normalize ratio) หรือ ไอ-เอ็น-อาร์ เป็นการวัดระดับการแข็งตัวของเลือด หากค่าสูงเกินไป จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออกในอวัยวะต่างๆ หากค่าต่ำเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันได้

ต้องตรวจ INR เป็นระยะๆ ตลอดและทุกครั้งที่มารับยา เนื่องจากยาวาร์ฟารินเป็นยาที่มีระดับยาในเลือดที่ให้ผลในการรักษาและการเกิดพิษใกล้เคียงกันมาก ในระยะแรกอาจต้องเจาะเลือดทุกวันหรือทุก 1-2 สัปดาห์ หากระดับ INR คงที่แล้วอาจตรวจเลือดห่างขึ้นได้ เช่น ทุก 1-3 เดือน

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

7. อาหารที่มีวิตามินเคสูง อาหารเสริมและยาที่มีผลต่อการใช้ยาวาร์ฟาริน

อาหารที่ทำให้ฤทธิ์ของยาวาร์ฟารินเพิ่มขึ้น เช่น แปะก๊วย สมุนไพรจีน น้ำมันปลา มะม่วง มะละกอ ตังกุย น้ำเกรปฟรุ้ต กระดูกอ่อน เนื่องจากอาหารดังกล่าวจะยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่ใช้กำจัดยาวาร์ฟาริน หากการทำงานของเอนไซม์ลดลง จะทำให้ระดับยาวาร์ฟารินเพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิดเลือดออกได้ง่าย

อาหารที่มีวิตามินเคสูง จะทำให้ฤทธิ์ของยาวาร์ฟารินลดลง เช่น บรอคโคลี กะหล่ำปลี ผักคะน้า ผักกาดหอม ผักชีฝรั่ง ผักโขม อาโวคาโด นมถั่วเหลือง โสม ชาเขียว

ยาวาร์ฟารินมีอันตรกิริยากับยาอื่นๆ ได้หลายชนิด ทั้งยาชนิดอื่นๆที่แพทย์สั่ง ยาที่ซื้อเองจากร้านขายยา อาหารเสริมต่างๆ วิตามิน ดังนั้นหากจำเป็นต้องได้รับยาอื่นๆ ร่วมด้วย ให้แจ้งและปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อนการใช้ยาอื่นด้วยเสมอ ยาที่ควรหลีกเลี่ยงการให้ร่วมกับวาร์ฟาริน เช่น ยาแอสไพริน (ทัมใจ บูรา) ยาแก้ปวดลดการอักเสบในกลุ่ม NSAIDs เช่น ไอบูโพรเฟน (Ibuprofen) ไดโคลฟีแนค (Diclofenac) ยาสเตียรอยด์ ยาลูกกลอนสมุนไพร

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

8. การวางแผนหากตั้งครรภ์

ยาวาร์ฟารินสามารถผ่านรกไปสู่ทารกใรครรภ์มารดาได้ จึงมีผลต่อกระบวนการแข็งตัวของเลือดของทารก เช่น อาจทำให้ทารกเกิดภาวะเลือดออก นอกจากนี้ยาวาร์ฟารินยังรบกวนการสร้างกระดูกและกระดูกอ่อนของทารกในครรภ์มารดาอีกด้วย ดังนั้นยาวาร์ฟารินจึงมีข้อห้ามใช้สำหรับสตรีตั้งครรภ์ทุกระยะ

หากผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์แล้วกินยาวาร์ฟาริน หรือหญิงที่กินยาวาร์ฟารินอยู่มีแผนที่ต้องการตั้งครรภ์ ต้องแจ้งแพทย์ให้ทราบด้วยเสมอเพื่อการวางแผนการรักษาต่อไป โดยยาที่สามารถใช้แทนได้จะเป็นยา Heparin หรือ low molecular weight heparin ซึ่งเป็นยายับยั้งการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ผ่านรก และสามารถเริ่มยาวาร์ฟารินได้อีกครั้งหลังจากคลอดบุตรแล้ว

ถึงแม้ว่ายาวาร์ฟารินจะไม่ผ่านน้ำนม ผู้หญิงที่กำลังให้นมบุตรควรจะแจ้งแพทย์เสมอหากต้องให้นมบุตร

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

9. อาการของภาวะเลือดออกง่าย ลิ่มเลือดอุดตัน

• อาการของภาวะเลือดออก ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งบอกถึงการได้รับยาวาร์ฟารินเกินขนาด แบ่งออกเป็น
• อาการของภาวะเลือดออกเล็กน้อย ได้แก่ เกิดแผลฟกช้ำง่าย เลือดกำเดาไหลง่าย เลือดออกตามเหงือกและไรฟันหลังการแปรงฟันปกติ ประจำเดือนมานานและมากกว่าปกติ สำหรับอาการดังกล่าว ผู้ป่วยควรมีวินัยในการกินยาวาร์ฟารินมากขึ้น หากอาการเป็นมากขึ้นให้ปรึกษาแพทย์และอาจต้องตรวจค่า INR ว่ามากกว่าปกติหรือไม่
• อาการของภาวะเลือดออกรุนแรง ได้แก่ ปัสสาวะหรืออุจจาระมีเลือดปน ไอมีเลือดปน ปวดศีรษะมาก มีอาการบวมตามแขนขาหลังจากเกิดแผล สำหรับอาการดังกล่าว ผู้ป่วยควรไปพบแพทย์หรือไปยังห้องฉุกเฉินทันที
• อาการของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งบอกถึงการได้รับยาวาร์ฟารินในขนาดที่ไม่ได้ผลในการรักษา ได้แก่ แขนขาบวม สีผิวเปลี่ยนแปลง (ลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ) อาการปวดศีรษะเฉียบพลัน หรือเวียนศีรษะหน้ามืด (ลิ่มเลือดอุดตันที่ศีรษะ) หายใจลำบากหรือหายใจเร็ว เจ็บหน้าอก (ลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด) เป็นต้น หากมีอาการดังกล่าวควรไปพบแพทย์ทันที

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

10. การปฏิบัติตัว สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยงสำหรับผู้ป่วยที่กินยาวาร์ฟาริน

• ต้องระลึกอยู่เสมอว่า การบาดเจ็บทุกอย่างสามารถทำให้เลือดออกมากกว่าบุคคลทั่วไป
• ระมัดระวังไม่ให้เกิดรอยแผลฉีกขาดที่ผิวหนัง เช่น มีดบาด มีดโกนปาดผิวหนัง อาจใช้เครื่องโกนแบบไฟฟ้าแทนแบบด้ามมีด
• ระมัดระวังเรื่องการใช้มีดหรืออุปกรณ์ที่มีความคม อาจใส่ถุงมือเพื่อป้องกันการเกิดบาดแผล
• ระมัดระวังกิจกรรมหรือกีฬาที่มีการกระทบกระแทก หรือกิจกรรมที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุสูง
• ระมัดระวังสิ่งรอบตัวอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ระวังพื้นที่ลื่น เป็นการระวังการลื่นล้ม ระวังการเดินหรือการกระแทกขอบโต๊ะ ตู้ หรือเฟอร์นิเจอร์ที่มีขอบแหลม
• สวมหมวกกันน็อคทุกครั้งที่ขับขี่จักรยานหรือจักรยานยนต์
• หลีกเลี่ยงการนวดรุนแรง
• หากเกิดบาดแผลเลือดออก ให้ห้ามเลือดโดยใช้ผ้าสะอาดหรือก๊อซกดปากแผลไว้เลือดจะหยุดไหลหรือไหลออกลดลง หากเลือดไม่หยุด ให้ไปพบแพทย์และแจ้งว่ากินยาวาร์ฟาริน
• หยุดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
• แจ้งแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกรว่ากินยาวาร์ฟาริน ทุกครั้งเมื่อเข้ารับบริการ
• หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม
• หลีกเลี่ยงการกินยาแก้ปวด ยาแก้อักเสบกลุ่ม NSAIDs
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาหรืออาหารเสริมต่างๆ เนื่องจากอาจมีผลต่อยาวาร์ฟาริน ยกเว้น แพทย์สั่ง
• เก็บรักษายาวาร์ฟารินในกระปุกทึบแสงหรือภาชนะที่โรงพยาบาลจัดไว้ให้ หลีกเลี่ยงการวางกระปุกในที่กลางแจ้ง ถูกแสงแดดโดยตรงหรือบบริเวณที่ร้อนจัด เย็นจัด หรือที่ชื้น
• เก็บยาให้พ้นจากมือเด็กและสัตว์เลี้ยง
• พกบัตรประจำตัวหรือสมุดคู่มือยาวาร์ฟารินติดตัวเสมอเพื่อดูแลตัวเองและแสดงให้บุคลากรทางสาธารณสุขทราบเกี่ยวกับประวัติการใช้ยา

░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░

References

1. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน. 2553.
2. คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ คู่มือการดำเนินการตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาโรคหัวใจ เรื่อง การบริหารจัดการหน่วยดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin Clinic Management). บริษัท โอ-วิทย์ (ประเทศไทย) จำกัด; 2559.
3. Witt D, Clark N, Kaatz S, Schnurr T, Ansell J. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2016;41(1):187-205.
4. Hull RD, Garcia DA, Vazquez SR. Patient education: Warfarin (Coumadin) (Beyond the Basics). In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 10, 2020.)
5. A Patient's Guide to Taking Warfarin [Internet]. www.heart.org. 2020 [cited 10 June 2020]. Available from: https://www.heart.org/…/prevention--treatment-of-arrhythmia…