การใช้ยากลุ่ม Proton pump inhibitors เกินความจำเป็น
พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ
รศ.ภญ.สุพีชา วิทยเลิศปัญญา
ภาควิชาเภสัชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
Proton pump
inhibitors (PPI) เป็นยายับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร
เป็นยาที่นำมาใช้รักษาภาวะที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติเกี่ยวกับกรดในกระเพาะอาหารได้หลากหลาย
ได้แก่ โรคกรดไหลย้อน แผลในกระเพาะอาหาร
ใช้รักษาและป้องกันการอักเสบในทางเดินอาหารจากการใช้ยากลุ่ม
NSAIDs รวมถึงใช้ร่วมกับยาต้านจุลชีพเพื่อรักษาการติดเชื้อ Helicobacter
pylori เมื่อเทียบกับยากลุ่ม H2 blocker ซึ่งเป็นยาในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งกรดอีกชนิดหนึ่ง
ยา PPIs ออกฤทธิ์มีประสิทธิภาพยาวนานกว่า และสามารถลดค่าความเป็นกรดได้ดีกว่า
อีกทั้งยังให้ผลในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นทั้งที่เกิดจากสาเหตุจากยา
NSAIDs และการติดเชื้อ Helicobacter pylori(H.pylori) ได้ดีกว่า
ด้วยเหตุผลที่
PPIs เป็นยาที่มีประสิทธิภาพ สามารถใช้รักษาโรคได้หลากหลาย
และค่อนข้างปลอดภัย ทำให้ PPIs
เป็นยาที่ถูกใช้อย่างแพร่หลายทั้งในสถานพยาบาล และจากการที่ผู้ป่วยซื้อยามาใช้เอง ทำให้เกิดปัญหาการใช้ยา
PPIs เกินข้อบ่งใช้ ใช้ยาเกินขนาด ใช้ยาระยะเวลานานเกินกว่าข้อแนะนำ
ซึ่งนอกจากจะเป็นการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย
ก็ยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาเป็นเวลานานได้
ข้อแนะนำการใช้ยา PPI
ส่วนใหญ่จะแนะนำให้ใช้ PPIs ในระยะสั้นเป็นเวลา
4-8 สัปดาห์ เท่านั้น สำหรับการรักษาระยะเวลานาน
มีเพียงไม่กี่ข้อบ่งชี้ที่ได้รับการแนะนำให้ใช้ เช่น โรคกรดไหลย้อน
NICE guideline
2018 ได้ออกแนวทางการใช้
PPIs ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกรดไหลย้อน
ครั้งแรกให้เริ่มจากการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอาการ
ได้แก่ หยุดสูบบุหรี่ ลดน้ำหนัก รับประทานอาหารเป็นเวลา
ร่วมกับซักประวัติยาที่ทำให้เกิดอาการ และให้เริ่มใช้ยาบรรเทาอาการจากกลุ่ม
antacids และอาจพิจารณาให้ยากลุ่ม alginate และ/หรือ H2-receptor antagonists ร่วมด้วย
-
แพทย์ควรทำการบันทึกข้อบ่งชี้รวมถึงวันที่เริ่มยาไว้ในเวชระเบียนอย่างชัดเจน
เพื่อให้ทราบถึงระยะเวลาการใช้ยา และทำให้สามารถตรวจติดตามผู้ป่วย
ประเมินอาการซ้ำได้เมื่อถึงระยะเวลาหนึ่ง
-
ยาในกลุ่ม PPIs ทุกตัวออกฤทธิ์ดีไม่ต่างกัน ในระดับยาที่เท่ากัน NICE จึงแนะนำให้พิจารณาเริ่มใช้จาก PPIs ที่มีราคาถูกก่อน
-
ควรทำการประเมินผู้ป่วยซ้ำเมื่อครบระยะเวลาการรักษา
และแนะนำให้ปรับลดระดับยาให้น้อยที่สุดเท่าที่จะสามารถควบคุมอาการได้ ให้ใช้ตามอาการ
อาการไม่พึงประสงค์จาการใช้ยา
·
Rebound acid hypersecretion
มีงานวิจัยที่ทำการศึกษาเปรียบเทียบอาการ
dyspepsia โดยใช้ Glasgow dyspepsia scoring ในกลุ่มอาสาสมัครที่
ไม่มีอาการได้รับ PPIs เทียบกับ Placebo พบว่าในกลุ่มที่ได้รับ PPIs ภายหลังการหยุดยา
มีอาการ dyspepsia ขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
·
Gastric cancer
ในการทดลองในสัตว์
omeprazole ทำให้เกิด mucosa neoplasia ส่วนในมนุษย์ จากข้อมูลของงานวิจัยต่างๆ
ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าการใช้ PPIs เป็นเวลานานส่งผลต่อการเกิดโรคมะเร็งกระเพาะอาหาร
อย่างไรก็ตาม การใช้ PPIs เป็นเวลานานทำให้ ระดับฮอร์โมน
gastrin สูงขึ้น ซึ่งจะ กระตุ้นให้เกิด Enterochromaffin
cell hyperplasia
·
Enteric infections
ผู้ป่วยที่เข้าพักรักษาตัวที่ได้รับยา
PPIs มีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะติดเชื้อ Clostridium
difficile-associated diarrhea (CDAD) รวมถึงเชื้อก่อโรคในทางเดินอาหารอื่นๆ
ได้แก่ Campylobacter, Salmonella, Shigella, และ Listeria
จากกระบวนการที่ยา
PPIs ลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร ซึ่งเป็นกลไกป้องกันที่คอยกำจัดเชื้อโรคที่ปนเปื้อนเข้ามาในทางเดินอาหาร
มีงานวิจัยหลายชิ้นที่ยืนยันว่ายา PPIs มีความเกี่ยวข้องกับทั้ง
การติดเชื้อ C.difficile จากชุมชนและในโรงพยาบาล
·
Community-acquired pneumonia
คนทั่วไปจะมีการสำลักอนุภาคขนาดเล็ก (micro-aspiration)
จากทางเดินอาหารลงสู่ช่องทางเดินหายใจ พบว่ามีผู้ป่วยโรคปอดบวมเพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มที่ใช้ยา
PPIs จากกลไกของยาที่ลดภาวะความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร
ทำให้แบคทีเรียสามารถเจริญเติบโตในทางเดินอาหารได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม
งานวิจัยดังกล่าวอาจมีปัจจัยรบกวนที่สำคัญ ได้แก่ ผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัว
มีความเสี่ยงสูงที่จะป่วยด้วยโรคปอดติดเชื้อ และมักจะได้ PPIs ไปด้วย เนื่องจากต้องใช้ยาหลายชนิด
·
Osteoporosis
ในปี ค.ศ. 2010
FDA ได้ออกประกาศเตือนถึงการใช้ PPIs
ว่าอาจเพิ่มโอกาสการเกิดกระดูกสะโพก ข้อมือ และกระดูกสันหลังหัก โดยได้แนะนำให้ประเมินความเสี่ยงกับประโยชน์ในการใช้
PPIs
ในทางทฤษฎีเชื่อว่า
PPIs เพิ่มโอกาสในการเกิดโรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) เนื่องจากแคลเซียม โดยเฉพาะแคลเซียมในรูปแคลเซียมคาร์บอเนตจะละลายใน
pH ที่เป็นกรด เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก พบชีวประสิทธิผล (bioavailability) ของแคลเซียมคาร์บอเนต ในผู้ที่รับประทาน Omeprazole ลดลงถึง 41% หลังใช้ยาไป 7
วัน ในขณะที่การดูดซึม
แคลเซียมซิเตรดไม่ถูกรบกวนจากการที่ pH
ในกระเพาะอาหาร เปลี่ยนแปลง จึงมีคำแนะนำให้พิจารณาให้ผู้ที่ต้องรับประทาน PPIs เป็นเวลานาน ควรได้รับแคลเซียมซิเตรดเสริม
เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุนและโอกาสในการเกิดกระดูกหัก
การสั่งจ่าย
PPIs เกินความเหมาะสม มีประเด็นสาเหตุหลัก ได้แก่ การสั่งจ่ายยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
ไม่ได้บันทึกสาเหตุและวันที่เริ่มใช้ยาทำให้ไม่สามารถระบุระยะเวลาที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาได้
ขาดการประเมินอาการผู้ป่วยซ้ำเพื่อพิจารณาปรับลดหรือหยุดยา และขาดความรู้เกี่ยวกับผลข้างเคียงของยา
โดยสรุป
การใช้ยา
PPIs ควรประกอบไปด้วยหลักการสำคัญ อันได้แก่
-
ใช้ยาตามข้อบ่งชี้ และใช้ในระยะเวลาที่เหมาะสม
-
มีการจดบันทึกข้อบ่งชี้
และวันที่เริ่มสั่งจ่ายยาแก่ผู้ป่วย
-
มีการประเมินความจำเป็นในการใช้ยาต่อเนื่องของผู้ป่วยที่ต้องได้รับ
PPIs เป็นเวลานาน
-
พิจารณาเลือกการรักษาแนวทางอื่นในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยา
Reference
1.
Mössner
J. The Indications, Applications, and Risks of Proton Pump Inhibitors. Dtsch
Arztebl Int. 2016;113(27-28):477-483. doi:10.3238/arztebl.2016.0477
2.
Clark K,
Lam LT, Gibson S, Currow D (2009) The effect of ranitidine
versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of
randomised control trials. Anaesthesia 64(6):652–657
3.
Gastro-oesophageal
reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management | Guidance
| NICE [Internet]. Nice.org.uk. 2019 [cited 21 July 2020]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-Recommendations
4.
Dyspeptic symptom development after
discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled
trial. Niklasson A, Lindström L, Simrén M, Lindberg G, Björnsson E. Am J
Gastroenterol. 2010 Jul; 105(7):1531-7.
5.
Cheung
KS, Leung WK. Long-term use of proton-pump inhibitors and risk of gastric
cancer: a review of the current evidence. Therap Adv Gastroenterol.
2019;12:1756284819834511. Published 2019 Mar 11. doi:10.1177/1756284819834511
6.
Havu N.
Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric mucosa in rats after life-long
inhibition of gastric secretion. Digestion. 1986;35 Suppl 1:42-55.
doi:10.1159/000199381
7.
Leonard
J, Marshall JK, Moayyedi P. Systematic review of the risk of enteric infection
in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol.
2007;102(9):2047-2057. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01275.x
8.
Laheij
RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB. Risk of
community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA.
2004;292(16):1955-1960. doi:10.1001/jama.292.16.1955
9.
Gleeson
K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal
subjects. Chest. 1997;111(5):1266-1272.
doi:10.1378/chest.111.5.1266
10. Zhou B, Huang Y, Li H, Sun W, Liu J.
Proton-pump inhibitors and risk of fractures: an update meta-analysis. Osteoporos
Int. 2016;27(1):339-347. doi:10.1007/s00198-015-3365-x
11. FDA Drug Safety Communication: Possible increased
risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump
inhibitors [Internet]. U.S. Food and Drug Administration. 2017 [cited 21 July
2020]. Available from: https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/fda-drug-safety-communication-possible-increased-risk-fractures-hip-wrist-and-spine-use-proton-pump
12. O'Connell
MB, Madden DM, Murray AM, Heaney RP, Kerzner LJ. Effects of proton pump
inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover
trial. Am J Med. 2005;118(7):778-781. doi:10.1016/j.amjmed.2005.02.007