ยาต้านฮิสตามีน (ยาแก้แพ้, antihistamines) กับโรคไข้หวัด

ยาต้านฮิสตามีนกับการรักษาโรคหวัด

นพ. คุณาธิป นิสสัยพันธุ์

                1. ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับฮิสตามีนและยาต้านฮิสตามีน

                ฮิสตามีน (histamine) เป็นสารที่สร้างขึ้นในร่างกายโดยเก็บสะสมอยู่ในเซลล์และจะหลั่งออกมาเมื่อได้รับการกระตุ้นผ่านทางปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน หรือการถูกกระตุ้นด้วยสารเคมีหรือกลไกทางกายภาพต่างๆ โดยเมื่อหลั่งออกมาแล้วจะทำให้เกิดอาการทางระบบต่างๆ ผ่านทางตัวรับ โดย ในปัจจุบันพบว่ามีตัวรับของฮิสตามีนอย่างน้อย  4 ชนิด (H1, H2, H3, H4 receptor) กระจายอยู่ตามอวัยวะต่างๆ

                ยาต้านฮิสตามีน (Histamine receptor antagonist) อาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มหลักตามการออกฤทธิ์ที่ตัวรับฮิสตามีน ได้แก่ H1-blockers (antihistamines) ที่รู้จักกันดีว่าเป็นยาสำหรับรักษาโรคภูมิแพ้ และ H2-blockers ซึ่งนำมาใช้รักษาหรือแก้ไขภาวะที่มีการหลั่งกรดเกินในกระเพาะอาหาร โดยในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ที่ตัวรับ H1 แบ่งย่อยออกเป็น first generation และ second generation

                สำหรับในบทความนี้จะกล่าวถึง H1-blockers (antihistamines) กับการรักษาโรคหวัดเท่านั้น

                ความแตกต่างระหว่าง antihistamines ทั้ง first generation และ second generation ได้แก้ ยารุ่นแรก (first generation) สามารถเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางได้ดี และมีฤทธิ์ต่อตัวรับอื่นๆ นอกเหนือจากตัวรับของฮิสตามีนด้วย ทำให้เกิดอาการข้างเคียงอื่นๆ นอกจากการต้านฮิสตามีนมากกว่าในรุ่นหลัง นอกจากนี้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก ยังมีเภสัชจลนศาสตร์ที่แตกต่างจากในรุ่นหลัง กล่าวคือ มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์สั้นกว่า

                ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก เช่น Chlorpheniramine, Diphenhydramine, Dimenhydrinate, Cyproheptadine, Hydroxyzine, Dimenhydrinate เป็นต้น

                ยาต้านฮิสตามีนรุ่นหลัง เช่น Cetirizine, Fexofenadine, Loratadine, Desloratadine เป็นต้น

                ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาในกลุ่มยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก (first generation antihistamines) ได้แก่ ลด permeability ของหลอดเลือดฝอย, มีฤทธิ์กดหรือกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง (เฉพาะ first generation antihistamines) โดยอาจทำให้เกิดอาการง่วงซึมเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด แต่ในกลุ่มประชากรอายุน้อย (เด็ก) อาจทำให้เกิดการตื่นเต้นหรือชักได้หากใช้ยาในขนาดสูง, ทำให้จมูกแห้ง, กระตุ้นให้เกิดการอยากอาหาร, เป็นยาชาเฉพาะที่ และ ฤทธิ์อื่นๆ

                ทั้งนี้ ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาบางอย่างเกิดจากการออกฤทธิ์ที่ตัวรับอื่นนอกเหนือจากตัวรับของฮิสตามีน เช่น การออกฤทธิ์ต้านตัวรับโคลิเนอร์จิก (anticholinergic effect)  ที่นำมาใช้ประโยชน์ในการป้องกันการเมาเรือ และ การทำให้น้ำมูกลดลง ดังนั้น ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาในลักษณะนี้จึงพบเฉพาะในยาต้านฮิสตามีนที่มีการออกฤทธิ์ผ่านทางกลไกนั้นๆ เท่านั้น และจะไม่พบในยารุ่นหลัง (second generation antihistamines)

                ด้วยการออกฤทธิ์ของยาต้านฮิสตามีนดังกล่าว ทำให้ยาในกลุ่มนี้ มีอาการไม่พึงประสงค์จากกการใช้ยา ได้แก่

                ทำให้เกิดการง่วงซึม (ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก) จากการกดระบบประสาทส่วนกลาง โดยพบว่าทำให้ตัดสินใจช้าลง โดยเฉพาะเมื่อใช้ยาร่วมกับยาหรือสารอื่นที่มีฤทธิ์กดประสาท (เช่น แอลกอฮอล์ ยานอนหลับ) อย่างไรก็ตามในประชากรบางกลุ่ม พบว่าอาจทำให้เกิดการตื่นเต้นและชักได้จากการกระตุ้นระบบประสาทส่วนกลาง

                อาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้อนผูก/ท้องเดิน พบได้บ่อยรองลงมาจากอาการง่วงซึม

                ปากแห้ง ตาพร่า ปัสสาวะคั่ง (จากฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก)

                การแพ้ยา พบได้บ่อยสำหรับการใช้ยาเฉพาะที่

                หัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยพบว่า อาจทำให้เกิด QT prolongation จนถึง Torsades de Pointes ได้จากยา Terfenadine หรือ Astemizole โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์แบบเดียวกัน (เช่น ยาต้านเชื้อรา ketoconazole, ยาต้านแบคทีเรียกลุ่ม Macrolides)  หรือมีอันตรกิริยากับยาอื่นที่ทำให้ระดับยาต้านฮิสตามีนทั้งสองในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น

                การนำยาต้านฮิสตามีนมาใช้ทางการแพทย์ พบว่าสามารถนำมาใช้ในการบรรเทาอาการแพ้ได้ดี ทั้งในกลุ่ม allergic rhinitis, allergic conjunctivitis, ไปจนถึงผื่นแพ้ทางผิวหนังทั้งชนิด urticaria และ atopic dermatitis นอกจากนี้ยังนำมาใช้ในการป้องกันการเมาเรือ (เฉพาะ first generation antihistamines) บรรเทาอาการน้ำมูกไหลในโรคหวัด (เฉพาะ first generation antihistamines) และใช้เป็นยาช่วยนอน

                2. ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคหวัด (common cold)

                โรคหวัดเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่ระบบทางเดินหายใจส่วนบน โดยไวรัสที่พบว่าก่อให้เกิดกลุ่มอาการหวัด เช่น rhinoviruses, respiratory syncytial virus, influenza, parainfluenza และ adenovirus เป็นต้น โดยพบว่าไวรัสบางสายพันธุ์นอกจากจะก่อให้เกิดกลุ่มอาการหวัดแล้ว ยังสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่ทางเดินหายใจส่วนล่างได้ด้วย และทำให้เกิดอาการที่รุนแรงกว่าหวัดธรรมดา โดยพบว่าโรคหวัดเกิดได้ต่อเนื่องตลอดทั้งปี

                อาการของโรคหวัดเกิดภายใน 2 วันหลังจากได้รับเชื้อไวรัส โดยจะทำให้เกิดอาการได้แก่ คัดจมูก น้ำมูกไหล จาม ไอ และ/หรือเจ็บคอ และจะมีอาการคงอยู่ได้นาน 1-2 อาทิตย์ และยังสามารถแพร่เชื้อไวรัสได้หลังจากที่หายแล้วได้อีกประมาณ 1 อาทิตย์

                กลุ่มโรคหวัดพบได้บ่อยในช่วงวัยเรียนและจะค่อยๆ ลดลงในวัยผู้ใหญ่ โดยการติดต่อของไวรัสเกิดได้ผ่านการสัมผัสสิ่งคัดหลั่งที่มีไวรัสปนอยู่ ทั้งผ่านการสัมผัสโดยตรง (direct contact) หรือผ่านทางละอองฝอย (aerosol) เข้าสู่เยื่อบุทางเดินหายใจส่วนบน ทั้งนี้ การติดไวรัสผ่านทางการสัมผัสโดยตรงสามารถป้องกันได้โดยการทำความสะอาดมือด้วยน้ำยาที่มีฤทธิ์ฆ่าไวรัส

                กลไกการเกิดอาการต่างๆ ของโรคหวัด เกิดจากการที่ไวรัสทำให้เกิด การรั่วของซีรั่มบริเวณเยื่อบุทางเดินหายใจ (leakage of serum) ด้วยกลไกที่ยังไม่ทราบแน่ชัด และหลังจากที่ได้รับเชื้อไวรัสแล้ว ร่างกายจะเกิดกลไกทางภูมิคุ้นกันที่ทำให้หายจากไวรัสได้ภายในระยะเวลา 2-3 อาทิตย์ โดยตรวจพบนิวทรอลไลซ์ซิ่งแอนติบอดี้ที่จำเพาะต่อไวรัส (specific neutralizing antibody; IgA) ได้ และยังตรวจพบแอนติบอดี้อื่นๆ ตลอกจนการตอบสนองที่ไม่จำเพาะต่อไวรัสได้ในช่วงแรกของการติดเชื้อ

                การรักษาโรคหวัดในปัจจุบัน ยังไม่มียาต้านไวรัสที่จำเพาะและมีประสิทธิภาพในการรักษาเมื่อเทียบกับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ/ทางคลินิกแม้จะพบว่ายาสมารถยับยั้งไวรัสได้ในหลอดทดลอง ทำให้แนวทางในการรักษายังคงเน้นที่การรักษาประคับประคองตามอาการเป็นหลัก (อย่างไรก็ตาม การศึกษาการใช้ยาตามอาการยังคงจำกัดในประชากรเด็ก ทั้งนี้เพราะการประเมินอาการหลังจากการรักษาทำได้ยาก) โดยมียาสำหรับอาการต่างๆ ดังนี้

                อาการคัดจมูก สามารถใช้ยาบรรเทาอาการคัดจมูก (adrenergic drugs) ทั้งแบบเฉพาะที่ และแบบรับประทาน (แบบเฉพาะที่พบว่ามีประสิทธิภาพที่ดีกว่า อย่างไรก็ตามไม่ควรใช้ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานเนื่องจากทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์)

                อาการน้ำมูกไหล ใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรกโดยหวังผลจากการต้านฤทธิ์โคลิเนอร์จิกของยาเพื่อทำให้สารคัดหลั่งลดลง ทั้งนี้พบว่ายาที่มีฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิกโดยตรงก็สามารถลดปริมาณน้ำมูกได้เช่นกัน และพบว่ายาต้านฮิสตามีนรุ่งหลัง (second generation antihistaminesไม่มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการของหวัด)

                อาการจาม สามารถใช้ยาต้านฮิสตามีนบรรเทาอาการจามได้ด้วยกลไกที่ยังไม่ทราบแน่ชัด

                อาการเจ็บคอ/อาการคันคอ ในโรคหวัดธรรมดามักพบอาการเหล่านี้เป็นไม่รุนแรง และอาจพิจารณาให้ยาบรรเทาอาการปวดในกรณีที่มีอาการปวดเมื่อยตามร่างกาย หรือ อาการไข้ร่วมด้วยเท่านั้น

                อาการไอ อาการไอในโรคหวัดเกิดได้จากหลายกลไก และควรพิจารณารักษาตามกลไกที่ทำให้เกิดอาการสำหรับคนไข้แต่ละราย ดังนี้ อาการไอที่เกิดจากการ nasal obstruction and postnasal drip อาจพิจารณาใช้การรักษาด้วย antihistamines/decongestant, อาการไอที่เกิดจากไวรัสทำให้โรคทางเดินหายใจกำเริบ (เช่น โรคหืด) พิจารณาการใช้ยาขยายหลอดลม, ทั้งนี้ หากอาการไอเป็นอยู่นานโดยอาการอื่นหายหมดแล้ว อาจเกิดจากไซนัสอักเสบ (ให้การรักษาด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรีย) ทั้งนี้ การให้ยารักษาอาการไอ ทั้งกลุ่มยากดไอ และยาขับเสมหะ ไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษา

                3. การนำยาต้านฮิสตามีนมาใช้ในการรักษาโรคหวัด

                การใช้ยาต้านฮิสตามีนเพื่อการรักษาโรคหวัดพบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาและพยาธิกำเนิดของโรคตามที่ได้กล่าวไป ทั้งนี้ มีการศึกษาที่สนับสนุนและคัดค้านการนำยาต้านฮิสตามีนมาใช้ และมีสถาบันที่ได้รวบรวมและวิเคราะห์ผลของการใช้ยาดังรายละเอียดต่อไปนี้

                จากการ review และการทำ meta-analysis ของการใช้ยาต้านฮิสตามีนในโรคหวัด (ยาต้านฮิสตามีนทั้งรุ่นแรก และรุ่นหลัง) พบว่า การใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นหลัง (second generation/ non-sedating antihistamines) ไม่มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการต่างๆ ของโรคหวัดอย่างมีนัยสำคัญ และไม่ได้ส่งผลใดๆ ต่อการดำเนินโรค ทั้งในผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยผู้ใหญ่ ในขณะที่ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก (first generation antihistamines) ช่วยลดอาการของโรคหวัดได้บ้าง ได้แก่ อาการจาม อาการน้ำมูกไหล และอาการโดยภาพรวมของโรค  โดยพบว่าสามารถลดอาการในช่วงแรก (วันที่ 1-3) ของการดำเนินโรคมากกว่าช่วงหลัง (หลังวันที่ 3 เป็นต้นไป) โดยไม่ได้ส่งผลต่อการดำเนินโรคอื่นๆ และไม่มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการคัดจมูก

                อย่างไรก็ตามผลจากการใช้ยาในโรคหวัดเป็นผลที่เกิดขึ้นในระดับอ่อนถึงปานกลาง (modest) และอาจไม่ได้ทำให้การรักษาโรคหวัดในภาพรวมดีขึ้นอย่างชัดเจน นอกจากนี้ การนำยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรกมาใช้ในการรักษาโรคหวัดอาจทำให้ผู้ป่วยต้องประสบกับปัญหาอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต่างๆ เช่น การง่วงซึม, อาการข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร

                ดังนั้น การนำยาต้านฮิสตามีนมาใช้ในการรักษาโรคหวัด อาจสรุปได้ว่าไม่ได้พิจารณาใช้ในผู้ป่วยทั่วไป และพิจารณาตามอาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์เป็นสำคัญ หากพิจารณาเลือกใช้ยา ให้พิจารณาเลือกใช้ยารุ่นแรกเพราะยารุ่นหลังไม่มีประโยชน์ในการรักษา และต้องอธิบายอาการข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาให้กับผู้ป่วยด้วยเสมอ

                ข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับการใช้ยาต้านฮิสตามีนเพื่อการรักษาโรคหวัด 

·        ผลการศึกษาประสิทธิภาพของการใช้ยาต่อการรักษาโรคหวัด "ในภาพรวม" พบข้อมูลที่ขัดแย้งกันระหว่างการศึกษา ทั้งนี้ พบว่า มีบางการศึกษาที่ระบุว่าการใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรกมีผลดีในแง่ของการบรรเทาอาการหวัดโดยภาพรวมในช่วง 1-2 วันแรก ในขณะที่ยารุ่นหลัง (non-sedating antihistamines) ไม่มีประโยชน์ ประเมินจากการให้คะแนนความรุนแรงของโรคในแต่ละวันโดยผู้ป่วย

·        ผลการศึกษาประสิทธิภาพของการใช้ยาต่ออาการคัดจมูก พบว่ายาต้านฮิสตามีนไม่สามารถช่วยบรรเทาอาการคัดจมูกในผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ทั้งยารุ่นแรกและยารุ่นหลัง ทั้งจากการวัดการบวมของจมูกโดยแพทย์ และจากการสอบถามความรุนแรงของอาการจากผู้ป่วย

·        ผลการศึกษาประสิทธิภาพของการใช้ยาต่ออาการน้ำมูกไหล พบทั้งข้อมูลที่สนับสนุนการใช้ยา (สามารถช่วยลดอาการได้) และข้อมูลที่ไม่สนับสนุน (ไม่สามารถช่วยลดอาการ) ทั้งนี้ เมื่อนำข้อมูลจากการศึกษาทั้งหมดมาวิเคราะห์ร่วมกันอีกครั้ง พบว่า ผลการลดน้ำมูก (ทั้งจากการวัดปริมาณน้ำมูก และจากการสอบถามผู้ป่วย) เป็นผลที่เกิดขึ้นเฉพาะในยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรกเท่านั้น ไม่พบประโยชน์ในการใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นหลัง

·        ผลการศึกษาประสิทธิภาพของการใช้ยาต่ออาการจาม พบว่ายาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก สามารถลดจำนวนครั้งของการจามและความรุนแรงของอาการจาม (จากการสอบถามผู้ป่วย) ได้ ในช่วงระยะ 2-4 วันของโรคและไม่พบประโยชน์จากการใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นหลัง (non-sedating antihistamines)

·        อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา พบว่า การใช้ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรกมีอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดและพบได้บ่อยกว่าในรุ่นหลัง โดยอาการดังกล่าวได้แก่ ฤทธิ์กดประสาท (ง่วงซึม, ตัดสินใจช้า ไม่กระปรี้กระเปร่า, อ่อนเพลีย), ฤทธิ์ต่อระบบทางเดินอาหาร, ทำให้ทางเดินหายใจแห้งและแสบ

                เอกสารอ้างอิง

                จันทนี อิทธิพานิชพงศ์. ฮิสตามีนและยาต้านฮิสตามีน. ใน: คณาจารย์เภสัชวิทยา, บรรณาธิการ. เภสัชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 6. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2555. หน้า 147-157.

                Katzung BG. Histamine, Serotonin, & the Ergot Alkaloids. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, editors. Basic & Clinical Pharmacology. 12^th ed. Singapores; McGraw-Hill; 2012. p. 273-294.

                Turner RB. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of common cold. Annals of allergy, asthma, & immunology 1997; 78: 531-540.

            De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. DOI: 10.1002/14651858.CD001267.

                De Sutter AIM, Saraswat A, van Driel ML. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD009345. DOI: 10.1002/14651858.CD009345.pub2