การใช้ยาในเด็ก

การใช้ยาในเด็ก

นพ.สิระ วชาติมานนท์   

ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

เด็ก โดยเฉพาะอยางยิ่งทารกแรกเกิด มีการตอบสนองตอยาแตกตางจากผูใหญ จึงควรระมัดระวังเปนพิเศษขณะใช้ยากับทารกแรกเกิด (อายุนอยกวา 30 วัน) โดยเฉพาะการคํานวณขนาดยา ทั้งนี้เพราะอาจเกิดพิษจากยาไดงาย เนื่องจากทารกแรกเกิดยังมีหนาที่การทํางานของไตและระบบเอนไซมตาง ๆ ไมสมบูรณ์ ตลอดจนกระบวนการเมแทบอไลซ์ยาที่ตับยังไมสมบูรณ์ทําใหขจัดยาจากรางกายไดชา เชน lorazepam มีระยะครึ่งชีวิต 12 ชั่วโมงในผูใหญ แตมีระยะครึ่งชีวิตในเด็กแรกเกิดน้ำนถึง 42 ชั่วโมง นอกจากนี้การใช้ยาในเด็กยังควรระมัดระวังดังนี้

- ไมควรฉีดยาใหเด็กโดยไมจําเปน โดยเฉพาะอยางยิ่งการฉีดยาลดไข และยาปฏิชีวนะ รวมถึงการใหน้ำเกลือโดยไมจําเปน

- ไมควรรับเด็กไวในโรงพยาบาลโดยไมจําเปน

- ควรหลีกเลี่ยงยาชนิดน้ำเชื่อม (รวมทั้งวิตามินซีชนิดเม็ดที่ใชอม) ในเด็ก เนื่องจากอาจทําใหฟนผุไดงาย

- ควรเลือกยาน้ำชนิดไมมีน้ำตาล และไมผสมแอลกอฮอลดวย

- ควรตรวจสอบอันตรกิริยากับนมกอนใชยาในเด็ก และควรเตือนผูปกครองไมใหผสมยาลงในขวดนม เพราะเด็กอาจดูดนมไมหมดขวดทําใหไดรับยาไมครบขนาด

- การใชยาในเด็กควรใชภายใตขอบงใชที่ไดรับอนุมัติเปนหลัก รวมทั้งควรหลีกเลี่ยงการใชยาที่ไมไดรับอนุมัติใหใชกับเด็ก และควรตรวจสอบเสมอวายาไดรับอนุมัติใหใชกับเด็กอายุใดไดบ้าง

- ควรเตือนผูปกครองใหเก็บยาทุกชนิดใหไกลมือเด็ก

- หากพบผลขางเคียงใดๆ ในเด็กควรใหความสําคัญเปนพิเศษกับการรายงานผลขางเคียงดังกลาวเนื่องจากประสบการณการใชยาในเด็กมีจํากัด ผลขางเคียงสวนใหญที่ไดรับรายงานเกิดจากการใชยาในผูใหญ่ นอกจากนี้การรายงานผลขางเคียงในเด็กยังมีความสําคัญเปนพิเศษ เนื่องจาก

   - ฤทธิ์ของยาตลอดจนเภสัชจลนศาสตรของเด็กโดยเฉพาะเด็กแรกเกิดและเด็กเล็ก อาจแตกตางจากผูใหญ เชน ภาวะ paradoxical CNS stimulation จากยาตานฮิสทามีน

   - ยาสวนใหญขึ้นทะเบียนโดยมีขอมูลการใชกับเด็กที่จํากัด

   - ยาบางชนิดไมไดขึ้นทะเบียนเพื่อใชกับเด็กแตถูกใช้ในลักษณะ off label

   - ยาบางชนิดไม่ไดผลิตมาเพื่อใชเฉพาะกับเด็ก บางครั้งทําใหการแบงขนาดยาใหกับเด็กอยางแมนยําทําไดยาก องคการอนามัยโลกจึงพยายามรณรงคให้บริษัทยาผลิตยาในขนาดเม็ดยาที่เหมาะสมกับเด็ก (make children size medicine)

   - ลักษณะผลขางเคียงที่พบในเด็กอาจแตกตางจากที่พบในผู้ใหญ เชน kernicterus และ Reye's syndrome)

ขนาดยาในเด็ก

ขนาดยาในเด็กอาจคำนวณจาก

1.  น้ำหนักตัวของเด็ก

2.  อายุของเด็กไดแก ทารกแรกเกิด (อายุไมเกิน 30 วัน ) ทารก (อายุไมเกิน 1 ขวบ) เด็กเล็ก(อายุ 1-6 ขวบ) หรือ เด็กโต (อายุ 6-12 ป )

3.  พื้นที่ผิวของรางกายการคํานวณขนาดยาในเด็ก

วิธีหลังสุดเปนวิธีที่มีความนาเชื่อถือมากที่สุด โดยขนาดยาที่คำนวณไดไมควรมากกวาขนาดปกติที่กําหนดไวในผูใหญ เชน ถาขนาดยาที่ใชคือ 8 มิลลิกรัม/กิโลกรัม และขนาดปกติในผูใหญ่ คือ 320 มิลลิกรัมเด็กที่มีน้ำหนักตัวเกินกวา 40 กิโลกรัม ควรไดรับยาไมเกิน 320 มิลลิกรัม

เด็กเล็กอาจตองการยาตอน้ำหนักตัวสูงกวาผูใหญเนื่องจากเด็กมีแทบอลิซึมที่สูงกวาผู้ใหญ  ในเด็กอ้วนควรคำนวณน้ำหนักตัวจากน้ำหนักตัวที่ควรจะเปน (ideal body weight) เพราะอาจได้รับยามากเกิน

การคํานวณขนาดยาจากพื้นที่ผิวของรางกายมีความแมนยํากวาการคํานวณจากน้ำหนักตัว เนื่องจากพื้นที่ผิวของรางกายมความสัมพันธกับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของรางกายมากกวาน้ำหนักตัว ซึ่งประมาณพื้นที่ผิวของรางกายไดจากน้ำหนักตัวและสวนสูงโดยใช nomogram

การใหยาในเด็กควรปรับเปลี่ยนเวลาการใหยาแตละครั้งใหเหมาะสมเพื่อไมต้องปลุกเด็กขึ้นมากินยา และควรเลือกยาที่ใชวันละ 1-2 ครั้งมากกวาที่จะใชวันละ 3-4 ครั้ง หากเปนไปได้

การใช้ยาในเด็กและโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล

คำแนะนำทั่วไป

การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยเด็กมีคำแนะทั่วไปในการใช้ยาดังนี้

1.       พิจารณาความจำเป็นที่ต้องใช้ยา โดยเลือกใช้ non-pharmacological treatment ก่อนเสมอ

2.       ไม่ควรฉีดยาให้เด็กโดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การฉีดยาลดไข้และยาปฏิชีวนะ รวมถึง การให้น้ำเกลือโดยไม่จำเป็น และไม่ควรรับเด็กไว้ในโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น

3.       ควรตรวจสอบอันตรกิริยากับนมก่อนใช้ยาในเด็ก และควรเตือนผู้ปกครองไม่ให้ผสมยาลงในขวดนม เพราะเด็กอาจดูดนมไม่หมดขวดทำให้ได้รับยาไม่ครบขนาด

4.       การใช้ยาในเด็กควรใช้ภายใต้ข้อบ่งใช้ที่ได้รับอนุมัติเป็นหลัก (หลีกเลี่ยงการใช้ยานอกข้อบ่งใช้ที่ได้รับอนุมัติ) รวมทั้งควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่ได้รับอนุมัติให้ใช้กับเด็ก และควรตรวจสอบเสมอว่ายาได้รับอนุมัติให้ใช้กับเด็กอายุใดได้บ้าง

5.       การรายงานผลข้างเคียงในเด็กมีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจาก ฤทธิ์ของยาตลอดจนเภสัชจลนศาสตร์ในผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กแรกเกิดและเด็กเล็ก อาจแตกต่างจากผู้ใหญ่ เช่น ภาวะ paradoxical central nervous system stimulationจากยาต้านฮิสตามีน เช่น

6.       chlorpheniramine และ brompheniramine เป็นต้น

7.       ควรมีการทบทวนประสานรายการยาที่ผู้ป่วยเด็กได้รับให้เป็นปัจจุบันอย่างสม่ำเสมอ ทั้งยาที่ได้รับจากโรงพยาบาล สถานพยาบาล ร้านยา อาหารเสริมทุกชนิด รวมทั้งส่งต่อข้อมูลยาไปยังโรงพยาบาลอื่นเมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนที่รักษา เป็นการช่วยหลีกเลี่ยงปัญหาทางยาที่อาจเกิดขึ้นได้

รายการยา/กลุ่มยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยเด็ก ได้แก่

1.       Nimesulide มีรายงานการเกิด fulminant hepatic failure ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ทำให้ถูกถอนทะเบียนแล้วในหลายประเทศทั่วโลก

2.       Nifuroxazide เช่น Erfuzide ไม่มีหลักฐานสนับสนุนถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยาดังกล่าวในเด็ก

3.       ยาในหมวด antidiarrheals ซึ่งเป็นยาสูตรผสมที่มียาต้านจุลชีพเป็นส่วนประกอบ เช่น Disento®, PF suspension เป็นต้น เนื่องจาก furazolidone ซึ่งเป็นยาที่เป็นองค์ปะกอบ เป็นยาที่ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 1 เดือน

4.       ยากดการไอในเด็กเล็กที่มีอาการขณะเป็นโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจ หรือหอบหืด เนื่องจาก ยากดการไอ (cough suppressant) จะทำให้เด็กไอไม่ออก มีเสมหะค้างและอุดตัน

5.       ยาต้านฮิสตามีนรุ่นที่ 2 หรือ non-sedating antihistamine ในเด็กทุกอายุที่มีอาการจากโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจยาต้านฮิสตามีนรุ่นที่ 1 ลดน้ำมูกในโรคหวัดลงได้ร้อยละ 25-30 โดยผลของยาต่อการลดน้ำมูกในโรคหวัดสัมพันธ์กับฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิกของยา ดังนั้น ยาต้านฮิสตามีนรุ่นที่ 2 จึงไม่มีผลต่ออาการของโรคหวัด (น้ำมูกไหล ไอ จาม)

รายการยา/กลุ่มยาที่ควรระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยเด็ก

1.       Paracetamol ชนิด drop ตัวอย่างเช่น Infant's Tylenol oral drops 80 มก./0.8 มล., KIT-F oral drops 60 มก./0.6 มล.เนื่องจากมีความเข้มข้น สูงเป็น 4 เท่าของพาราเซตามอลชนิดน้ำจึงเสี่ยงต่อการให้ยาเกินขนาด จึงควรแจ้งเตือน และออกมาตรการเพื่อลดความเสี่ยงของการได้ยาเกินขนาดจากการใช้พาราเซตามอลชนิดหยด และแนะนำผู้ปกครองไม่ให้ซื้อยานี้มาใช้เอง

2.       ยาละลายเสมหะ (mucolytics) และยาขับเสมหะ (expectorants) ในเด็กเล็ก ที่มีเสมหะขณะเป็นโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจ หรือหอบหืด เนื่องจากไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าเป็นประโยชน์ในโรคหวัด จึงควรพิจารณาใช้ในกรณีที่จำเป็นและประเมินการตอบสนองเป็นรายไป

ตัวชี้วัดของการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยเด็กตามโครงการ ได้แก่ อัตราการได้รับยาต้านฮิสตามีนชนิด non-sedating ในเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจ (ครอบคลุมโรคตาม ของโครงการ Antibiotic Smart Use, ASU) ไม่เกินร้อยละ 20