เภสัชเศรษฐศาสตร์ (Pharmacoeconomics)

เภสัชเศรษฐศาสตร์

( Pharmacoeconomics )

นพ.สิระ วชาติมานนท์   

ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

           การใช้ยาอย่างคุ้มค่า เป็นเป้าหมายสําคัญประการหนึ่งของการใช้ยาอย่างสมเหตุผล แต่มักถูกละเลย ทั้งนี้ อาจมีสาเหตุส่วนหนึ่งจากการที่แพทย์เหล่านั้นขาดความรู้เกี่ยวกับราคายา  จากการวิจัยในประเทศอังกฤษ อิตาลี แคนาดา และสหรัฐอเมริกา แพทย์ส่วนใหญ่ยอมรับว่าตนเองมีความรับรู้ (cost awareness) เกี่ยวกับราคายาในระดับต่ำ โดยระบุว่าขณะศึกษาในโรงเรียนแพทย์ ตนเองขาดการเรียนรู้เกี่ยวกับราคายา ซึ่งหากแพทย์มีความรู้เกี่ยวกับราคายาและสามารถเข้าถึงราคายาได้สะดวก พบว่าแพทย์ส่วนหนึ่งสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสั่งยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงของตนได้โดยไม่มีผลเสียต่อการรักษา หรือในบางกรณีอาจทําให้ผลการรักษาดีขึ้น  จากการศึกษาในประเทศอิสราเอลและแคนาดาพบว่าหากแพทย์ทราบราคายา แพทย์มีแนวโน้มทีจะเลือกใช้ยาที่มีราคาต่ำกว่า จึงอาจเป็นความเข้าใจผิดหากจะระบุว่าแพทย์ขาดความใส่ใจในค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการสั่งยาของตน  ในทางตรงข้ามขณะสั่งยาแพทย์ควรสนใจและให้ความสําคัญกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองหรือค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยเบิกได้ก็ตาม และงานวิจัยต่างระบุว่า การรับรู้ราคายามีผลต่อพฤติกรรมการสั่งยาของแพทย์

            การรับรู้ราคายาเป็นเพียงจุดเริ่มต้นของการใช้ยาอย่างคุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข โดยช่วยให้แพทย์แยกแยะได้ว่ายาใดมีราคาแพงและไม่น่าจะคุ้มค่า ในเมื่อมียาราคาประหยัดกว่าให้เลือกใช้ ตัวอย่างเช่น เมื่อพิจารณายาต้านฮิสทามีนในกลุ่มnon-sedating พบว่ายาแต่ละชนิดมีคุณสมบัติและข้อบ่งใช้ไม่แตกต่างกัน โดยมี cetirizine เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี ก. ราคาเม็ดละ 1 บาท (generic product) เทียบกับยานอกบัญชียาหลักแห่งชาต ได้แก่ levocetirizine, fexofenadine และ desloratadine ซึ่งมีราคาเม็ดละ 20-31 บาท ย่อมช่วยให้ตัดสินใจได้ว่า ไม่มีความจําเป็นที่ต้องสั่งใช้ยาที่มีราคาแพงมากเหล่านั้น  กระบวนการตัดสินใจเบื้องต้นอย่างง่ายนี้เรียกว่า cost identification analysis (CIA) หรือ cost minimization analysis ในขณะที่เครื่องมือเพื่อการตัดสินใจด้านความคุ้มค่าของยายังมีอีกสองชนิดได้แก่ cost-effectiveness analysis (CEA) และ cost-benefit analysis (CBA)

Cost identification analysis

            เป็นที่ทราบกันดีว่าเมื่อยาใดหมดสิทธิบัตรลง และมีผู้ผลิตยานั้นหลายบริษัทในฐานะยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug) ยาจะมีราคาถูกลงกว่ายาต้นแบบ (original drug) มากทั้งนี้เพราะบริษัทเหล่านั้นคิดต้นทุนค่ายาจากมูลค่าของสารตั้งต้นในการผลิต บวกกับค่าใช้จ่ายในกระบวนการผลิตและกระบวนการจัดจําหน่าย โดยไม่ต้องคํานึงถึงต้นทุนในการคิดค้นและพัฒนายา ซึ่งอาจแลดูว่าไม่ยุติธรรมกับบริษัทผู้ผลิตยาต้นแบบ แต่บริษัทผู้ผลิตยาต้นแบบได้รับการตอบแทนจากการลงทุนดังกล่าวไปแล้ว จากการขายยาทั่วโลกในภาวะตลาดที่มีผู้ขายรายเดียว (monopoly) ในช่วงเวลาก่อนที่ยาจะหมดสิทธิบัตรลงเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 10 ปี

            ปัจจุบันแพทย์ส่วนใหญ่ไม่ว่าจะทํางานในภาครัฐหรือเอกชน รวมทั้งที่ปฏิบัติงานในโรงเรียนแพทย์ มักสั่งยาที่เป็นยาพ้นสิทธิบัตรให้กับผู้ป่วยเป็นประจํา ทั้งนี้เพราะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคต่างๆ ไปได้มาก ช่วยเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงยาของประชาชน และช่วยให้ระบบประกันสุขภาพและสวัสดิการสามารถดําเนินต่อไปได้อย่างยั่งยืน โดยไม่พบหลักฐานว่าเกิดผลเสียต่อคุณภาพการรักษาแต่อย่างใด  การมียาราคาประหยัดเช่น simvastatin และ fluoxetine ใช้ ได้ส่งผลให้ผู้ป่วยจํานวนมากที่ต้องใช้ยาจําเป็นเหล่านั้นไม่ถูกปฏิเสธยาที่สมควรได้รับ

คุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตร (generic drug)

            เนื่องจากข้อแม้พื้นฐานของการพิจารณาความคุ้มค่าของยาด้วยวิธี cost identification analysis ตั้งอยู่บนสมมุติฐานว่า ยาที่นำมาเปรียบเทียบราคากันนั้นมีคุณภาพเท่าเทียมกันดังนั้นคําถามเกี่ยวกับคุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตรจึงเป็นประเด็นที่ได้รับการโต้แย้งและกล่าวถึงตลอดเวลา

            การที่ยาถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นเครื่องบ่งชี้ประการหนึ่งที่แสดงให้เห็นว่า แพทย์จํานวนมากเชื่อมั่นว่า ผลการรักษาไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการใช้ยาต้นแบบที่มีราคาแพงกับยาพ้นสิทธิบัตรที่มีราคาถูกกว่ามาก เนื่องจากขณะปฏิบัติงานประจําวัน แพทย์สามารถประเมินได้ว่า ยาเหล่านั้นสามารถรักษาโรคติดเชื้อ ทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน บรรเทาอาการปวดข้อ ลดไขมันในเลือดของผู้ป่วย รักษาโรคภูมิแพ้ ควบคุมความดันเลือด รักษาอาการซึมเศร้า และรักษาโรคแผลกระเพาะอาหารได้จริงหรือไม่  ด้วยประสบการณ์ที่ดี แพทย์จํานวนมากจึงยินดีที่จะใช้ยาพ้นสิทธิบัตรชนิดใหม่ๆ แทนการใช้ยาต้นแบบ เช่นเดียวกับที่เคยใช้ aspirin, paracetamol, amoxicillin, roxithromycin, cotrimoxazole, norfloxacin, INH, rifampicin, prednisolone, metformin, chlorpheniramine, dextromethorphan และ diazepam มาก่อนหน้านี้โดยไม่ตั้งข้อสงสัยอีกต่อไป  ปัจจุบันพบว่ามีสถานพยาบาลจํานวนไม่น้อยรวมทั้งสถานพยาบาลในสังกัดโรงเรียนแพทย์หลายแห่งต่างไม่บรรจุยาต้นแบบของยาข้างต้นไว้ในเภสัชตํารับอีกต่อไป

            นอกเหนือจากการประเมินคุณภาพของยาพ้นสิทธิบัตรทางอ้อมด้วยการประเมินผลการรักษาของแพทย์ดังที่กล่าวมา ยาพ้นสิทธิบัตรยังได้รับการประเมินและควบคุมคุณภาพทางตรงด้วยกลไกภาครัฐอีกหลายประการ ที่สําคัญได้แก่

            ก.          การกําหนดมาตรฐานของสถานที่ผลิตยาให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการที่ดีในการผลิตยา (Good Manufacturing Practice - GMP)

            ข.          การกําหนดเกณฑ์การขึ้นทะเบียนตํารับยาให้ต้องพิสูจน์ว่ายาพ้นสิทธิบัตรมีชีวสมมูล (bioequivalence) ไม่ต่างจากยาต้นแบบ   

ค.       การดําเนินโครงการประกันคุณภาพยา โดยกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ร่วมกับสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา โรงพยาบาลของรัฐ และสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดทั่วประเทศด้วยการเฝ้าระวังคุณภาพยาในท้องตลาดโดยสุ่มตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง

             ผลวิเคราะห์คุณภาพยาสําเร็จรูปดังกล่าวได้มีการนําไปใช้แก้ไขปัญหาที่พบและเผยแพร่แก่ผู้ใช้ยาทางศูนย์ข้อมูลยาและวัตถุเสพติด กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_drug/Drug_quality/Main_q.htm ได้ผ่านความเห็นชอบของคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 9 มิถุนายน 2552 และได้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการยกร่างแผนปฏิบัติการตามยุทธศาสตร์การเข้าถึงยาถ้วนหน้าประชากรไทยขึ้นเพื่อให้ยกร่างแผนปฏิบัติการให้มติดังกล่าวได้ถูกนําไปปฏิบัติอย่างจริงจังต่อไป