การใช้ยาในผู้สูงอายุ

การใช้ยาในผู้สูงอายุ

นพ.สิระ วชาติมานนท์   

ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

ผูสูงอายุ โดยเฉพาะอยางยิ่งผูที่ชรามาก ตองการความเอาใจใสและความรอบคอบในการสั่งใชยาเปนพิเศษ หลีกเลี่ยงการใชยาเกินขนาดหรือไมเหมาะสมกับผูสูงอายุ และทั้งการดูแลไมใหผูปวยขาดยา

ผูสูงอายุมักไดรับยาหลายขนาน เนื่องจากมักเจ็บปวยดวยโรคหลายชนิด ซึ่งมีผลโดยตรงตอการเพิ่มขึ้นของปญหาอันตรกิริยาของยา ปัญหาผลขางเคียงจากยา และปญหาความรวมมือในการใชยา จึงควรทบทวนรายการยาที่ผูสูงอายุได้รับอย่างสม่ำเสมอ และควรหยุดยาที่ไมเปนประโยชนตอผูปวยและพิจารณาการรักษาดวยวิธีอื่น ๆ โดยไมใชยา

ผูสูงอายุที่รางกายออนแอมากอาจกลืนยาเม็ดดวยความยากลําบาก ยาอาจตกคางอยูในปากและยาบางชนิดอาจทําใหเกิดแผลในชองปากขึ้นได จึงควรใหผูปวยดื่มน้ำในปริมาณที่พอเพียงทุกครั้งที่ปอนยาเม็ดแกผูปวย และใหผูปวยกลืนยาในทานั่งหรือยืนเพื่อปองกันไมใหยาตกคางบริเวณหลอดอาหาร

ผูปวยบางรายอาจรักษาตนเองดวยยาจากแหลงตาง ๆ เชน ซื้อจากรานขายยา ใชยาเกาที่เหลืออยู่จากการรักษาครั้งกอน รับยาจากแพทยคนที่สอง หรือใช้ยาของผูอื่น ซึ่งอาจกอใหเกิดปญหากับการรักษาดวยยาที่แพทยสั่งใช การพูดคุยกับผูปวยและญาติให้เกิดความเขาใจในปญหาดังกลาว ตลอดจนการตรวจสอบยาทั้งหมดที่ผูปวยใชอยูจึเปนสิ่งสําคัญในการดูแลผูปวย

ระบบประสาทของผู้สูงอายุมีความไวเพิ่มขึ้นต่อยาหลายชนิด เชน ยาระงับปวดในกลุ่ม opioid ยาในกลุ่ม benzodiazepine ยารักษาโรคจิต ยารักษาโรคพารกินสัน รวมทั้งการใช้ยาลดความดันเลือด และ NSAID ก็ควรระมัดระวังเป็นพิเศษเช่นกัน

การเปลี่ยนแปลงที่สําคัญที่สุดทางเภสัชจลนศาสตร์ของภาวะสูงอายุ คือ การทํางานของไตที่ลดลง สงผลใหยาถูกขับออกจากรางกายชาลง และเกิดพิษตอไตงายขึ้น ทั้งภาวะเจ็บปวยเฉียบพลันอาจนำไปสูการทํางานของไตที่ลดลงไดอยางรวดเร็ว โดยเฉพาะผูปวยที่มีภาวะขาดน้ำรวมดวย การใช้ยาที่ มีชวงขนาดยาที่ใชรักษาแคบ (narrow therapeutic range) เชน digitalis อาจกอให้เกิดพิษจากยาไดอยางรวดเร็ว นอกจากนี้การเมแทบอไลตยาบางชนิดในผู้สูงอายุอาจลดลงซึ่งทําใหความเขมขนของยาในเนื้อเยื่อเพิ่มสูงขึ้นอยางมากและเกิดพิษจากยาได้

ผลขางเคียงจากยาในผูสูงอายุอาจแสดงอาการที่ไมชัดเจนหรือเปนอาการที่ไมสามารถบ่งชี้ไดว่าเกิดจากยา เช่น

- อาการสับสน (confusion)

- อาการทองผูกจากยาตานฤทธิ์มัสคารินิกและยาคลายกังวล

- ความดันเลือดตกขณะเปลี่ยนทาซึ่งอาจทําใหลมลง จากยาขับปสสาวะและยาดานจิตประสาทหลายชนิด

- ภาวะเมาคาง (hangover) พูดคําคละละเลือน (slurred speech) ง่วงซึมจากยานอนหลับโดยเฉพาะชนิดที่มีครึ่งชีวิตยาว

- เลือดออกในทางเดินอาหาร โรคหัวใจและการทำงานของไตลดลง จากยากลุ่มNSAID

- โรคเลือดจากยาที่กดไขกระดูก เชน co-trimoxazole (ก), mianserin (ข), orphenadrine

ข้อควรปฏิบัติในการสั่งยาผู้สูงอายุ

- อาจขอความชวยเหลือจากผูใกลชิดของผูปวย เชน ญาติ หรือ ผูดูแล ในการจัดยาและตรวจสอบการใชยาของผูปวย

- จํากัดรายการยาเพื่อลดความเสี่ยงจากการใชยาศึกษาขอมูลของยาเหลานั้นๆ อยางละเอียดถี่ถวนโดยเฉพาะการออกฤทธิ์ในผูสูงอายุ ซึ่งมักต้องลดขนาดยาลง โดยเฉพาะหากผูสูงอายุเริ่มมีการทํางานของไตลดลง

- ทบทวนการรักษาอยางสม่ำเสมอ

- ยาแตละชนิดควรมีวิธีการใหยาที่สอดคลองกันหากเปนไปได เชน วันละครั้ง หรือวันละสองครั้ง เหมือนๆ กัน และควรหลีกเลี่ยงการสั่งใชยาที่ตองใหวันละหลายครั้งและขวดยาชนิดที่ทําไวเพื่อใหเด็กเปดออกไดยากอาจไม่เหมาะสมกับผูสูงอาย

- ใหคําอธิบายที่ชัดเจน ถึงวิธีการใชยาตลอดจนผลที่อาจเกิดขึ้นอยางสม่ำเสมอและใหคําอธิบายที่ชัดเจน  โดยตรวจสอบความเขาใจของผู้สูงอายุเปนระยะ ๆ

- หากสั่งยาบรรเทาอาการชนิดที่ใหกินแบบ p.r.n. (เมื่อตองการ) ตองแนใจวาผู้ป่วยทราบวาควรใช้หางกันอยางนอยกี่ชั่วโมง และไมควรกินเกินวันละกี่เม็ด

- ควรเรียกดูยาจากผูปวย โดยใหผูปวยนำยาทุกชนิดติดตัวมาดวยเมื่อมาพบแพทยในแตละครั้ง เพื่อตรวจสอบวาผูปวยไดใชยาตามที่แพทยสั่งหรือไม

- หากมียาที่ไมจําเปนตองใชอีกตอไปตกคางอยู ควรแนะนำใหผู้ป่วยทิ้งยาเหลานั้นไปเพื่อปองกันความสับสนในการนำยาเหลานั้นมาใชโดยไมตั้งใจ

- หลีกเลี่ยงยาบางชนิด ได้แก่

        - ยาที่ออกฤทธิ์ยาว เพราะอาจสะสมในรางกายและกอใหเกิดพิษ เชน ยาแกเบาหวานชนิดกินประเภทออกฤทธิ์ยาว (glibenclamide (ก), chlorpropamide) ยา benzodiazepine ชนิดที่ออกฤทธิ์ยาว (เชน nitrazepam, flurazepam, diazepam (ก), alprazolam) และNSAID ชนิดที่ออกฤทธิ์ยาว (เชน naproxen (ก), piroxicam (ข))

        - ยาใหม เนื่องจากมีขอมูลความปลอดภัยที่ไมครบถวน

แพทย์ควรศึกษารายการยาที่มีแนวโนมการใชไมเหมาะสมในผูสูงอายุจาก Beers Criteria ซึ่งเป็นรายการยาที่จัดทําขึ้นโดยกลุมผู้เชี่ยวชาญการรักษาโรคในผู้สูงอายุ

นอกจากนี้ ปจจุบันมีผูพยายามเสนอเครื่องมือที่ใชตรวจสอบรายการยาที่ไมเหมาะสมในผูสูงอายุเพิ่มเติมขึ้น เชน Inappropriate Prescribing in the Elderly Tool (IPET) และ STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions) เพื่อใหสอดคลองกับรายการยาใหมที่มีใช้เพิ่มขึ้น

การใช้ยาในผู้สูงอายุและโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล

ผู้สูงอายุเป็นประชากรกลุ่มพิเศษกลุ่มหนึ่งที่จำเป็นต้องได้รับยาอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ ซึ่งตามโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (RDU hospital) ได้ให้คำแนะนำการใช้ยาในผู้สูงอายุไว้ดังนี้

คำแนะนำทั่วไป

การรักษาภาวะใด ๆ ในผู้สูงอายุ ควรพิจารณาความจำเป็นที่ต้องใช้ยา โดยควรเลือกใช้ nonpharmacological treatment ก่อนเสมอ

หลีกเลี่ยงยาที่ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้สูงอายุ เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา

ระวังอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และเมื่อสงสัยว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็นผลจากยาให้หยุดยาทันที

ระวังการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาที่ใช้ร่วมกัน ทั้งยาที่แพทย์สั่งและยาที่ผู้ป่วยซื้อใช้เอง

ควรมีการทบทวนรายการยาที่ผู้สูงอายุได้รับให้เป็นปัจจุบันอย่างสม่ำเสมอ ทั้งยาที่ได้รับจากโรงพยาบาล สถานพยาบาล ร้านยา อาหารเสริมทุกชนิด รวมทั้งส่งต่อข้อมูลยาไปยังโรงพยาบาลอื่นเมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนที่รักษา เป็นการช่วยหลีกเลี่ยงปัญหาทางยาที่อาจเกิดขึ้นได้

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ

1.       Chlorpropamide, glibenclamide เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่ยาวมากในผู้สูงอายุทำให้เกิดภาวะ hypoglycemia ที่รุนแรง โดยที่ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ และอาจทำให้เกิด SIADH

2.       Nifedipine, immediate release มีโอกาสเกิดความดันโลหิตต่ำ, reflex tachycardia และ myocardial ischemia

3.       Long-acting benzodiazepines เช่น diazepam, chlordiazepoxide, dipotassium chlorazepate อาจทำให้มีimpaired cognitive function และเพิ่มโอกาสเกิดการหกล้ม ควรลดขนาดลงช้าๆ อย่างระมัดระวังแล้วเลือกใช้ยากลุ่มอื่นแทน

ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในการใช้ในผู้สูงอายุ

1.       ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic สูง เช่น First-generation antihistamines และ ยาระบบคลายกล้ามเนื้อ ได้แก่ Orphenadrine > 200 มก./วัน เพราะทำให้เกิดผลข้างเคียง ได้แก่ ปัสสาวะขัด ท้องผูก ความดันโลหิตต่ำ การมองเห็นผิดปกติ และระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติ เกิดปัญหาสมองเสื่อมในการใช้ระยะยาว จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุ > 75 ปี หรือมี cognitive impairment อยู่ก่อน และควรหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีปัญหาเรื่องท้องผูก ต่อมลูกหมากโต ต้อหิน โดยอาจใช้ยาgeneration ที่ใหม่ขึ้น หรือใช้เพียงในระยะสั้น ๆ

2.       ยาที่มีtherapeutic index แคบ เช่น digoxin, anticonvulsants (phenytoin, valproic acid) และ theophylline เพราะโอกาสเกิดความเป็นพิษได้สูงและควรติดตามระดับยาในเลือด หรืออาการทางคลินิกที่แสดงความเป็นพิษของยาอย่างใกล้ชิด

3.       Flunarizine/ CinnarizineProchlorperazine เป็นยาที่กดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง เพิ่มโอกาสเกิด extrapyramidal symptoms และการหกล้ม จึงควรเฝ้าระวังความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย และใช้ยาในขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผลประเมินความจำเป็นในการใช้ยาเป็นระยะ และหยุดยาเมื่อไม่มีข้อบ่งใช้

4.       Anticoagulants ได้แก่ ทั้ง warfarin ยาในกลุ่ม new oral anticoagulants และ LMWH เนื่องจากในผู้สูงอายุมีการกำจัดยาโดยตับและไตลดลง จึงมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากยาสูงขึ้น ในกรณี warfarin: ต้องมีการติดตามระดับ INR อย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะเมื่อมีภาวะที่อาจมีผลต่อระดับติดตามอาการทางคลินิกที่อาจบ่งถึงผลข้างเคียงของยาอย่างใกล้ชิด และหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ที่อายุมากกว่า 75 ปี

ทั้งนี้ เพื่อกำหนดเป้าหมายของการมุ่งสู่โรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลอย่างเป็นรูปธรรม จึงกำหนดตัวชี้วัดสำหรับการใช้ยาในผู้สูงอายุไว้ดังต่อไปนี้

1.       อัตราการใช้ยา long acting benzodiazepine ได้แก่ diazepam, chlordiazepoxide, dipotassium chlorazepate ในการรักษาภาวะนอนไม่หลับน้อยกว่าร้อยละ 5

2.       อัตราการทบทวนรายการยา (medication reconciliation) ในผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและได้รับยามากกว่า 5 รายการมากกว่าร้อยละ 50