การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อที่มากเกินความจำเป็น (Muscle relaxant overuse)

Muscle relaxant overuse

การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อที่มากเกินความจำเป็น

นพ.นิธีร์ รัตน์ประสาทพร

ภาควิชาเภสัชวิทยา  คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

คำแนะนำ

                ยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ในภาวะบาดเจ็บหรือโรคของกล้ามเนื้อ (antispasmodic) นั้น เป็นยาเสริมหรือยาลำดับรอง กรณีใช้ยาลำดับแรก เช่น paracetamol หรือ NSAIDs ไม่ได้ผลเท่านั้น โดยใช้เป็นระยะเวลาสั้นๆ และใช้ในภาวะอาการปวดแบบเฉียบพลันที่เกิดจากการหดตัวกล้ามเนื้อ ไม่ใช่บริเวณข้อต่อของร่างกายระมัดระวังผลข้างเคียงต่างๆ โดยเฉพาะอาการง่วงซึม มึนงง อ่อนเพลีย และตาพร่ามัว ซึ่งอาจส่งผลต่อชีวิตประจำวัน โดยเฉพาะการขับรถ และควรระมัดระวังถ้าใช้ยาชนิดอื่นๆอยู่ เนื่องจากยาคลายกล้ามเนื้อสามารถมีปฏิกิริยากับยาชนิดอื่นๆได้หลายชนิด

รายละเอียด

                เมื่อท่านมีอาการปวดกล้ามเนื้อ ยาชนิดหนึ่งที่ท่านอาจจะเคยได้ยินหรือเคยใช้ คือ ยาคลายกล้ามเนื้อ ซึ่งท่านอาจจะได้รับมาพร้อมกับกลุ่มยาแก้ปวดต่างๆชุดใหญ่     แท้จริงแล้วการใช้ยาคลายกล้ามเนื้อซึ่งมีการใช้อย่างกว้างขวางในปัจจุบันนั้น ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการใช้ที่ชัดเจน รวมถึงผู้ป่วยที่ใช้ยาชนิดนี้ อาจไม่ทราบมาก่อนว่ายาชนิดนี้มีผลข้างเคียงอะไร รวมทั้งอาจมีปฏิกิริยากับยาชนิดอื่นๆใดๆได้บ้าง ทำให้ท่านอาจได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยาชนิดนี้โดยไม่รู้ตัว โดยที่ประสิทธิภาพในการรักษาอาจจะไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย

                ยาคลายกล้ามเนื้อ คือ ยาที่ส่งผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อลาย ทำให้ความตึงของกล้ามเนื้อลดลง โดยยาคลายกล้ามเนื้อนั้น แบ่งเป็น 2 ชนิดหลักๆ ได้แก่

1.       ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agents) ออกฤทธิ์ที่รอยต่อระหว่างระบบประสาทและกล้ามเนื้อเป็นหลัก โดยกีดขวางการทำงานของสารสื่อประสาท acetylcholine ต่อการจับกับตัวรับที่กล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้อหดตัวไม่ได้ นิยมใช้ในการผ่าตัดที่ต้องนำสลบซึ่งไม่ต้องการให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อได้ขณะผ่าตัด

2.       ยาคลายกล้ามเนื้อหดเกร็ง (spasmolytics) ออกฤทธิ์ที่ระบบประสาทส่วนกลางเป็นหลัก ใช้ลดภาวะหดเกร็งของกล้ามเนื้อและลดอาการปวด

ในที่นี้จะพูดถึงยากลุ่มที่ 2 หรือ ยาคลายกล้ามเนื้อหดเกร็ง (spasmolytics) เป็นหลัก และจะพูดถึงยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ในภาวะการบาดเจ็บหรือโรคของกล้ามเนื้อ (antispasmodic) เป็นหลัก ไม่รวมถึงยาที่ใช้ลดความแข็งเกร็งหรือกระตุกของกล้ามเนื้อ (antispasticity) จากโรคของไขสันหลัง และ/หรือโรคของสมอง (เช่น baclofen และ tizanidine)

                ตัวอย่างยาในกลุ่มยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ในภาวะบาดเจ็บหรือโรคของกล้ามเนื้อ (antispasmodic) ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย เช่นยา tolperisone (Mydocalm), eperisone (Myonal) และ orphenadrine (Norflex) เป็นต้น รวมทั้งยากลุ่มนี้ อาจอยู่ในรูปของยาผสมกับยาชนิดอื่นๆ เช่น orphenadrine + paracetamol (Norgesic) ที่ท่านอาจจะคุ้นเคยกันดี

                ยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ในภาวะการบาดเจ็บหรือโรคของกล้ามเนื้อ (antispasmodic) ในปัจจุบัน เป็นยาที่นิยมสั่งสำหรับภาวะอาการปวดต่างๆ เช่น ปวดหลังส่วนล่าง (low back pain) ปวดคอ (neck pain) ภาวะปวดกล้ามเนื้อเรื้อรังโดยไม่มีสาเหตุแน่ชัด (fibromyalgia) และกลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อพังผืด (myofascial pain syndrome) โดยจากข้อมูลทั้งในประเทศไทยและในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่ามีการใช้ยากลุ่มนี้อย่างแพร่หลาย ผู้ป่วยหลายรายได้รับยากลุ่มนี้ต่อเนื่องกันเป็นเวลานานๆ ได้ยาชนิดนี้ร่วมกับยาอื่นๆอีกหลายชนิด รวมทั้งมีกรณีที่ได้รับยากลุ่มนี้เพื่อบรรเทาอาการข้อเสื่อมต่างๆ ซึ่งเป็นภาวะที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อโดยตรงด้วย

                เมื่อพิจารณาถึงความเหมาะสม และข้อบ่งชี้ต่างๆของการสั่งยากลุ่มนี้ พบว่าส่วนใหญ่ยากลุ่มนี้ไม่ใช่ยาลำดับแรกสำหรับการรักษาภาวะต่างๆดังที่กล่าวไว้ข้างต้นนี้เลย เช่น อาการปวดหลังส่วนล่าง จากแนวทางเวชปฏิบัติของ American Pain Society และ American College of Physicians แนะนำให้ใช้ paracetamol และยาแก้ปวดชนิดไม่มีสเตียรอยด์ (NSAIDs) เป็นลำดับแรก ก่อนการใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ เนื่องจากประสิทธิภาพของยาคลายกล้ามเนื้อนั้นไม่ได้สูงกว่ายากลุ่มนี้ รวมทั้งยาคลายกล้ามเนื้อยังมีผลข้างเคียง และปฏิกิริยาระหว่างยาชนิดอื่นๆสูงกว่า ดังจะกล่าวต่อไป

                จากการพิจารณาการศึกษางานปริทัศน์แบบทั้งระบบ (systematic review) ที่เกี่ยวข้องกับยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ในภาวะการบาดเจ็บหรือโรคของกล้ามเนื้อ (antispasmodic) นั้น สามารถสรุปข้อบ่งใช้ และคำแนะนำในการใช้ยาในกลุ่มนี้ ได้ดังนี้

1.       ใช้เป็นยาเสริมหรือยาลำดับรอง กรณีใช้ยาลำดับแรก เช่น paracetamol หรือ NSAIDs ไม่ได้ผล

2.       ใช้เป็นระยะเวลาสั้นๆ (short-term relief) ถ้าดีขึ้นให้หยุดยา

3.       ใช้ในภาวะอาการปวดแบบเฉียบพลัน (acute pain) เป็นหลัก ที่เกิดจากการหดตัวกล้ามเนื้อ ไม่ใช่บริเวณข้อต่อของร่างกาย เช่น ข้อเสื่อม (osteoarthritis) ซึ่งอาการปวดไม่ได้เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อโดยตรง

4.       ต้องมีการแนะนำถึงผลข้างเคียง รวมทั้งตรวจสอบการใช้ยาชนิดอื่นๆที่อาจมีปฏิกิริยากับกลุ่มยาคลายกล้ามเนื้อได้ก่อนการใช้ยาเสมอ

5.       ไม่ควรใช้ในสตรีมีครรภ์ ผู้สูงอายุ และผู้ที่มีประวัติเคยใช้ยาเสพติด ยากดประสาทหรือเสพติดแอลกอฮอล์

     เนื่องจากยากลุ่มนี้เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง จึงต้องระวังผลข้างเคียงที่สำคัญที่พบได้ในยากลุ่มนี้ ได้แก่

1.       ง่วงนอน มึนงง และอ่อนเพลีย จากการกดระบบประสาทส่วนกลาง เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อย ต้องระมัดระวังอย่างยิ่งถ้าต้องขับรถหรือทำกิจกรรมที่ต้องใช้สมาธิสูง

2.       คลื่นไส้ หรืออาเจียน

3.       ตาพร่ามัว หรือปากแห้ง

4.       อาจมีฤทธิ์เสพติดได้ถ้าใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานๆ

5.       ในบางรายที่มีผลข้างเคียงที่รุนแรง อาจทำให้ความดันโลหิตต่ำลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ กดการทำงานของไขกระดูก ชัก หรือหมดสติได้

     นอกจากนี้ ยาในกลุ่มยาคลายกล้ามเนื้อ อาจมีปฏิกิริยากับยากลุ่มอื่นๆได้ ดังตัวอย่างนี้

1.       ยาที่กดการทำงานของระบบประสาท เช่น ยานอนหลับ  ยาต้านฮีสตามีนรุ่นแรก (เช่น chlorpheniramine) หรือแอลกอฮอล์ : เพิ่มการกดการทำงานของระบบประสาท ทำให้ง่วงซึมมากขึ้น รวมถึงอาจกดการหายใจได้ถ้าได้รับยาร่วมกันในขนาดสูง

2.       ยาต้านจิตเภท : อาจทำให้อาการของโรคจิตเภทต่างๆแย่ลง หรือร่วมกันกดระบบประสาททำให้ง่วงซึมได้

3.       ในกรณีได้รับยาผสม เช่น norgesic ซึ่งมีส่วนผสมของ paracetamol อยู่แล้ว ถ้าผู้ป่วยไม่ทราบ และกิน paracetamol คู่กับ norgesic อีก อาจทำให้ได้รับยา paracetamol เกินขนาดได้

     ดังนั้นจากข้อมูลข้างต้น พบว่ายาคลายกล้ามเนื้อนั้น เป็นยาที่เหมาะสำหรับนำมาใช้เป็นยาเสริมหรือยารองเท่านั้น ไม่ควรนำมาใช้เป็นยาลำดับแรก เนื่องจากไม่ได้ประสิทธิภาพเหนือกว่ายาลำดับแรก อีกทั้งยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงต่างๆ และมีปฏิกิริยากับยาชนิดอื่นได้มากกว่ายาลำดับแรก จึงควรจำกัดการใช้ยาในกลุ่มนี้ให้น้อยลง ปัญหาที่พบทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ คือยังคงมีการใช้ยาชนิดนี้อย่างกว้างขวางโดยที่ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน มีการให้ยาชนิดนี้ต่อไปเรื่อยๆนานหลายเดือนหรือหลายปีโดยไม่หยุดยา หรือมีการให้ยาชนิดนี้โดยไม่ติดตามผลข้างเคียงและไม่ได้ตรวจสอบปฏิกิริยากับยาชนิดอื่นๆ ซึ่งอาจก่อปัญหาหรือก่อให้เกิดผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์กับผู้ป่วยโดยที่เราอาจไม่รู้ตัวได้

อ้างอิง

11. Frydrych V, et al. Skeletal Muscle Relaxants Drug Class Review [Internet]. 2016 [cited 2017 Dec 25]. Available from: https://medicaid.utah.gov/pharmacy/ptcommittee/files/Criteria%20Review%20Documents/2016/2016.02%20Skeletal%20Muscle%20Relaxant%20Class%20Review.pdf

12. Witenko C, et al. Considerations for the Appropriate Use of Skeletal Muscle Relaxants for the Management of Acute Low Back Pain [Internet]. 2014 Jun [cited 2017 Dec 25]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4103716/pdf/ptj3906427.pdf

13. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2004 Aug;28(2):140-75.