อันตรายจากการใช้ยาแก้ปวดศีรษะมากเกินไปและแนวทางการดูแลเบื้องต้น (Medication overused headache and management)

อันตรายจากการใช้ยาแก้ปวดศีรษะมากเกินไปและแนวทางการดูแลเบื้องต้น
(Medication overused headache and management)

นพ.ธนกฤต พงพิทักษ์เมธา ¹
อ.นพ.เสกข์ แทนประเสริฐสุข ²
ผศ.ดร.นพ.นิพัญจน์ อิศรเสนา ณ อยุธยา ¹

¹ ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
² ภาควิชาสรีรวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับ: แพทย์เวชปฏิบัติและประชาชนโดยทั่วไป

            เชื่อได้ว่าทุกๆคนน่าจะเคยรู้สึกปวดหัวกันใช่ไหมครับ อาการปวดศีรษะหรือปวดหัวเป็นปัญหาเรื้อรังที่พบบ่อยและมักสร้างความรำคาญให้กับเราอยู่เสมอๆ บางครั้งอาการปวดหัวก็รุนแรงมากจนเราจะต้องไปหายาแก้ปวดหัวมารับประทานเองทั้งจากร้านขายยาบ้างหรือได้มาจากแพทย์บ้าง แต่รู้หรือไม่ว่า “การใช้แก้ปวดหัวอย่างผิดวิธีหรือมากเกินไปก็อาจจะเป็นอันตรายได้” โดยเฉพาะกลุ่มที่มีอาการปวดศีรษะเรื้อรัง (Chronic daily headache) อาทิ ปวดศีรษะจากไมเกรน (Migraine headache) และปวดศีรษะจากกล้ามเนื้อตึงตัว (Tension headache)

            อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาแก้ปวดศีรษะมากเกินไป (Medication overused headache/MOH; Drug-induced headache; Medication-misuse headache; Rebound headache) ถือเป็นปัญหาที่เราพบได้ประมาณ 1-2 % ในประชากรทั่วไป และจะพบมากถึงประมาณ 50% ในกลุ่มที่มีอาการปวดศีรษะเรื้อรัง โดยผลอาการปวดศีรษะชนิดนี้จะส่งผลกระทบให้มีคุณภาพชีวิตที่แย่ ทำงานได้ลำบาก และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดทางจิตเวชบางอย่างได้

สำหรับอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาแก้ศีรษะมากเกินไปนั้นไม่มีลักษณะที่จำเพาะชัดเจนแยกจากอาการปวดศีรษะชนิดอื่นๆ การวินิจฉัยจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของสมาคมโรคปวดหัวนานาชาติ (International Headache Society) ชื่อ The International Classification of Headache Disorders 3^rd edition (ICHD-3) ที่ตีพิมพ์เมื่อปีค.ศ. 2018 (ตารางที่ 1) กล่าวโดยสรุปคือผู้ป่วยจะต้องมีอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วันต่อเดือน โดยจะต้องมีโรคปวดศีรษะอยู่เดิม อาทิ อาการปวดศีรษะไมเกรน และต้องมีการใช้ยาเพื่อรักษาหรือบรรเทาอาการเกิน 10 หรือ 15 วันต่อเดือน (ขึ้นกับชนิดของยา) ติดต่อกันมากกว่า 3 เดือน

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคเชื่อว่าเกิดจากหลากหลายปัจจัยส่งเสริมกัน เช่น ปัจจัยทางกาย (มีปัญหาทางการนอนหลับ น้ำหนักตัวมาก) ปัจจัยทางพันธุกรรม (มีประวัติครอบครัวเป็น MOH) ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม (สูบบุหรี่ รับประทานคาเฟอีนปริมาณมาก) และปัจจัยด้านการใช้ยา (ใช้ยาเกือบทุกวัน ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มที่มีคาเฟอีนเป็นองค์ประกอบ ยากลุ่ม triptans หรือ ยากลุ่ม opioids)

กลไกการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด แต่จากการศึกษาในกลุ่มประชากรและการทดลองในสัตว์ทำให้เชื่อได้ว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงวงจรการรับรู้ความเจ็บปวดในสมอง (central pain networks) การปรับตัวให้ระบบประสาทไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (neuronal hyperexcitability) และการเปลี่ยนแปลงให้ระบบการรับรู้ความเจ็บปวดไวมากขึ้น (sensitization of both peripheral and central nociceptive pathways)

สำหรับการประเมินเพื่อวางแผนการวินิฉัยและรักษาโรคนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอาการปวดศีรษะและประวัติการรับประทานยาอย่างละเอียดเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 เดือน โดยจดเป็นบันทึกของตนเองไว้ในรูปแบบไดอารี่ (headache diary) ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจประเมินและตรวจร่างกายทางด้านระบบประสาทว่าไม่มีความผิดปกติ รวมไปถึงการประเมินเรื่องอาการปวดศีรษะจากสาเหตุอื่นๆที่อันตรายออกไปก่อน อาทิ อาการปวดศีรษะที่เกิดจากการเพิ่มของความดันในกะโหลกศีรษะที่มักจะมีอาการปวดศีรษะรุนแรงอยู่ข้างเดียวไม่หายไปไหน คลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง ตามัวทั้งสองข้าง ซึ่งควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาบริเวณสมองต่อไป

สำหรับแนวทางการรักษาของอาการปวดศีรษะชนิดนี้ ยังไม่มีข้อสรุปที่เป็นแนวทางการดูแลออกมาชัดเจนเนื่องจากตัวโรคยังมีความหลากหลายของลักษณะผู้ป่วยมากและเรายังไม่ทราบกลไกการเกิดโรคที่ชัดเจน แต่จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาสามารถสรุปแนวทางการดูแลเบื้องต้นได้ดังนี้ ประกอบไปด้วย

1)       ขั้นตอนการหยุดยาหรือถอนยาแก้ปวดศีรษะที่ทำให้เกิดอาการ (Drug withdrawal phase) จากการศึกษาหลายงานวิจัยพบว่าภายหลังจากการหยุดยาแก้ปวดแล้ว อาการปวดหัวมักจะหายไปได้เองประมาณ 50-70% โดยอาจจะพิจารณาค่อยๆปรับลดปริมาณยาที่รับประทานถ้าอาการปวดศีรษะเกิดจากยากลุ่ม benzodiapine opioid และ barbiturate ทั้งนี้ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้ระมัดระวังในการรับประทานยาอื่นๆในช่วงที่กำลังเริ่มการรักษาในขั้นตอนนี้

อย่างไรก็ดีผู้ป่วยหลายรายมักจะรู้สึกถึงอาการถอนยา (Withdrawal symptoms) ในช่วง 2-10 วันภายหลังจากช่วงหยุดหรือถอนยา อาการที่พบได้บ่อยคือ อาการปวดศีรษะที่แย่ลงแล้วตามมาด้วยอาการคลื่นไส้อาเจียน ความดันตก หัวใจเต้นเร็วขึ้น นอนไม่หลับ กระวนกระวาย และวิตกกังวล ทั้งนี้การรักษาด้วยยาเพื่อบรรเทาอาการเหล่านี้ (Rescue medication) ยังขาดหลักฐานสนับสนุนที่ดีนัก ซึ่งหัวใจของการรักษาในช่วงนี้คือต้องอธิบายข้อมูลให้ผู้ป่วยควรจะเข้าใจว่าหากผ่านพ้นช่วงนี้ไปแล้วอาการปวดศีรษะจะทุเลาลงไปได้ สำหรับการรักษาที่อาจจะพอพิจารณาให้ได้เพื่อประคับประคองให้ผู้ป่วยทุเลาอาการในช่วงนี้ไปได้ เช่น

·       การใช้ยาลดอาการคลื่นไส้อาเจียนและยากลุ่ม neuroleptics เช่น prochlorperazine diphenhydramine promethazine metoclopramide และ chlorpromazine

·       การใช้ยาแก้ปวด (analgesics) เช่น paracetamol/acetaminophen และการใช้ยากลุ่มที่ไม่ใช้สเตียรอด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) เช่น naproxen indomethacin และ ketorolac

·       การใช้ยากลุ่ม ergot ในรูปแบบให้ทางหลอดเลือดดำ (dihydroergotamine) ในรายที่มีอาการมาก

·       การใช้ยาสเตียรอยด์ (steroidal therapy) ไม่ได้แนะนำเนื่องจากอาจจะช่วยลดจำนวนชั่วโมงการปวดหัวได้เล็กน้อยไปจนถึงไม่มีผลเมื่อเทียบกับยาหลอก

2)       ขั้นตอนการให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการถอนยา (Prophylactic phase) สำหรับขั้นตอนนี้แนะนำให้ทำในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น นอกจากนี้ปัจจุบันยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าเวลาที่ควรเริ่มยาเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการถอนยานั้นควรเริ่มก่อนมีอาการ ขณะมีอาการ หรือหลังจากมีอาการไปแล้ว อย่างไรก็ตามอาจจะมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากการรักษาขั้นตอนนี้ เช่น ผู้ป่วยกลุ่มปวดไมเกรนเรื้อรัง (chronic migraine) เมื่อรักษาด้วย onabutulinumtoxin type A และ topiramate พบว่าสามารถลดความถี่ของอาการปวดหัวจากช่วงถอนยาได้ เป็นต้น สำหรับยาที่ได้รับการศึกษาแล้วว่าอาจจะพอพิจารณาให้ได้ตามหลักฐานที่มีอยู่ อาทิ amitriptyline flunarizine beta-blockers (propranolol, atenolol, metoprolol) valproic acid topiramate และ candesartan

3)       ขั้นตอนการตรวจติดตามและป้องกันไม่ให้กลับมาเป็นซ้ำ (Follow-up and prevention phase) หลังจากได้เริ่มการรักษาไปแล้วผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจติดตามเพื่อประเมินอาการและผลของการการรักษาข้างต้นอีกครั้ง หลังจากนั้นผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอาการปวดศีรษะที่เป็นอยู่เดิมและได้รับการรักษาอย่างจำเพาะกับขนิดของอาการปวดศีรษะต่อไป

แนวทางการดูแลการรักษาทั้งหมดที่กล่าวมานั้นส่วนใหญ่แล้วสามารถจัดการได้ด้วยการดูแลที่แผนกผู้ป่วยนอก (outpatient care) โดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (General practitioner) โดยการใช้แนวทางการรักษาขั้นต้นร่วมไปกับการประเมินปัจจัยเสี่ยงและให้คำแนะนำเกี่ยวกับตัวโรคที่ถูกต้องตลอดการดูแลรักษา เช่น การเปลี่ยนความเข้าใจว่า “ปวดหัวแล้วต้องทานยาทุกครั้ง” เป็นประโยคที่ไม่ได้ถูกต้องเสมอไป ผู้ป่วยอาจจะต้องหาทางจัดการอาการปวดศีรษะด้วยวิธีอื่นด้วย รวมไปถึงต้องระมัดระวังปริมาณการรับประทานยาต่อเดือนไม่ให้มากเกินไป เป็นต้น ถึงอย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางกลุ่มก็อาจจะมีความยุ่งยากในการดูแลรักษาและสมควรต้องพิจารณาให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด (inpatient care) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีปัญหาทางด้านสภาพจิตใจอย่างมาก (psychological issues) และ/หรือการใช้ยากลุ่ม barbiturate และหรือ opioid มากเกินไป

การพยากรณ์โรคหลังการรักษาหายแล้วส่วนใหญ่เป็นไปในทางที่ดี หากได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้อง แต่ก็ยังมีผู้ป่วยบางส่วนที่อาจจะมีอาการกลับมาเป็นซ้ำได้ภายใน 1 ปี และมักจะไม่เป็นซ้ำหลังจากผ่านไป 1 ปีแล้ว

กล่าวโดยสรุป อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาแก้ปวดศีรษะมากเกินไปเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยและส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยได้มากและยังได้รับการพูดถึงน้อย การวินิจฉัยอาศัยประวัติของอาการปวดศีรษะร่วมกับประวัติการใช้ยาแก้ปวดศีรษะ การรักษาที่สำคัญคือการหยุดยา การให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรค การบรรเทาอาการและป้องกันช่วงอาการถอนยา และการตรวจติดตามเพื่อวางแผนจัดการกับอาการปวดศีรษะที่มีอยู่เดิมของผู้ป่วยเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

           

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาแก้ปวดศีรษะมากเกินไป
ดัดแปลงและแปลจาก International Classification of Headache Disorders 3^rd edition
(diagnoses 8.2.1 to 8.2.8)

แต่ละเกณฑ์ A-C ต้องได้รับการประเมินว่ามีลักษณะดังกล่าวครบทุกข้อ จึงจะสามารถวินิจฉัยได้

A. อาการปวดศีรษะเกิดขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วันต่อเดือน ในผู้ป่วยที่มีโรคปวดศีรษะอยู่เดิม

B. มีการใช้ยารักษาหรือบรรเทาอาการปวดศีรษะอย่างมากเกินไปติดต่อกันมากกว่า 3 เดือน โดยแบ่งขนาดการใช้ ตามขนิดของยาดังนี้

1.        การใช้ยากลุ่ม Ergotamines Opioids Triptans หรือ Combination of analgesics เป็นระยะเวลามากกว่าหรือเท่ากับ 10 วันต่อเดือน 2.        การใช้ยากลุ่มลดอาการปวดพื้นฐาน (simple analgesics) ได้แก่ ยากลุ่ม Paracetamol/Acetaminophen Acetylsalicylic acid/ASA/Aspirin และ nonsteroidal anti-inflammatory drugs/NSAIDs เป็นระยะเวลามากกว่าหรือเท่ากับ 15 วันต่อเดือน 3.        การใช้ยากลุ่มที่กล่าวมาข้างต้นร่วมกัน หรือ การใช้ยากลุ่มอื่นๆที่ยังไม่ได้กล่าวถึงในการรักษาหรือบรรเทาอาการปวดศีรษะอย่างน้อย 1 ชนิด เป็นระยะเวลามากกว่าหรือเท่ากับ 10 วันต่อเดือน

C. อาการปวดศีรษะไม่สามารถเข้าได้กับอาการปวดศีรษะอื่นเมื่ออ้างอิงด้วยเกณฑ์การวินิจฉัย ICHD-3

Reference
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211.
2. Fischer MA, Jan A. Medication-overuse Headache (MOH) [Updated 2019 Mar 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.
3. Alstadhaug KB, Ofte HK, Kristoffersen ES. Preventing and treating medication overuse headache. Pain reports. 2017 Jul;2(4).
4. Kristoffersen ES, Lundqvist C. Medication-overuse headache: epidemiology, diagnosis and treatment. Therapeutic advances in drug safety. 2014 Apr;5(2):87-99.
5. Tassorelli C, Jensen R, Allena M, De Icco R, Sances G, Katsarava Z, Lainez M, Leston J, Fadic R, Spadafora S, Pagani M, Nappi G., the COMOESTAS Consortium. A consensus protocol for the management of medication-overuse headache: Evaluation in a multicentric, multinational study. Cephalalgia. 2014 Aug;34(9):645-655.