ภาวะท้องเสียถ่ายเหลวจากยาเคมีบำบัด (chemotherapy-induced diarrhea)

 

ภาวะท้องเสียถ่ายเหลวจากยาเคมีบำบัด (chemotherapy-induced diarrhea)

 

นพ.สุรชัย เล็กสุวรรณกุล
ผศ.ดร.ปิยนุช วงศ์อนันต์

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

เคมีบำบัดเป็นแนวทางที่สำคัญในการรักษาผู้ป่วยมะเร็ง อย่างไรก็ตามด้วยกลไกการออกฤทธิ์ที่ไม่จำเพาะ จึงส่งผลทำให้ยาเคมีบำบัดมีผลข้างเคียงที่มากและรุนแรง เช่น ท้องเสียถ่ายเหลว คลื่นไส้อาเจียน ผมร่วง ซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการท้องเสียถ่ายเหลวพบมากถึงร้อยละ 84 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัด และยังพบอาการที่รุนแรงได้สูงถึง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมด ซึ่งสามารถส่งผลกระทบต่อกระบวนการรักษา โดยอาจจะต้องมีการลดปริมาณยาเคมีบำบัด เลื่อนหรือหยุดการรับยาเคมีบำบัด นอกจากนี้อาการท้องเสียถ่ายเหลวยังอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ แร่ธาตุในร่างกายผิดปกติ ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ โดยมีรายงานอัตราการตายที่เกี่ยวข้องกับอาการท้องเสียถ่ายเหลวสูงถึงร้อยละ 3.5

ปัจจัยเสี่ยง

-          เพศ พบว่าผู้ป่วยเพศหญิงมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะท้องเสียถ่ายเหลวจากยาเคมีบำบัดมากกว่าเพศชาย

-          อวัยวะที่เกิดมะเร็ง พบว่าผู้ป่วยมะเร็งบริเวณลำไส้จะมีโอกาสเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวจากยาเคมีบำบัดได้สูง

-          อายุ พบว่าผู้ป่วยที่มีอายุมากจะมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะท้องเสียถ่ายเหลวมากกว่าผู้ป่วยที่มีอายุน้อย

-          ประวัติการเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลว โดยผู้ที่เคยมีอาการท้องเสียถ่ายเหลวมาก่อนจะมีโอกาสเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวสูง

-          ชนิดของยาเคมีบำบัดที่ผู้ป่วยได้รับ ตัวอย่างเช่น irinotecan และ 5-fluorouracil สามารถทำให้เกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวได้มากกว่ายาเคมีบำบัดชนิดอื่น

-          สภาวะร่างกายของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยที่มีสภาวะร่างกายที่ไม่แข็งแรง (Eastern Cooperative Oncology Group ;ECOG ตั้งแต่ระดับที่ 2 ขึ้นไป) มีโอกาสเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวได้สูง

พยาธิสรีรวิทยา

         พยาธิสรีรวิทยาในการเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวจากยาเคมีบำบัดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด โดยมีหลายสมมติฐานที่อาจเป็นสาเหตุและขึ้นอยุ่กับชนิดของยา ยกตัวอย่างเช่น

สาเหตุของการเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวจาก ยา 5-fluorouracil เนื่องจากยาทำให้เกิดการตายของ crypt cell และเกิดการอักเสบบริเวณผนังลำไส้ ทำให้เกิดการหลั่งสารน้ำและแร่ธาตุต่างๆ เข้าสู่บริเวณลำไส้ ส่งผลให้มีการเปลี่ยน osmotic gradient ในบริเวณลำไส้และเกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลว นอกจากนี้เภสัชพันธุศาสตร์ยังส่งผลต่ออาการท้องเสียถ่ายเหลวอีกด้วย พบว่าเอนไซม์ dihydropyridine dehydrogenase (DPD) เป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ในการกำจัดยาออกจากร่างกาย โดยพบพหุสัณฐานของยีน DPYD*2A ที่ส่งผลให้การกำจัดยาลดลง ทำให้มีปริมาณยาที่สะสมในร่างกายมากขึ้นและทำให้เกิดผลข้างเคียงจากยาที่รุนแรงมากขึ้น

ในขณะที่ยา irinotecan ทำให้เกิดอาการท้องเสียถ่ายเหลวได้ 2 แบบคือแบบฉับพลันและแบบเกิดขึ้นในภายหลัง โดยแบบฉับพลันจะเกิดอาการได้ใน 24 ชั่วโมง มีสาเหตุจากการทำงานของ cholinergic activity ในร่างกาย โดยจะมีอาการท้องเสียถ่ายเหลวร่วมกับอาการปวดท้อง น้ำมูกไหล น้ำตาไหล และน้ำลายไหล เพราะฉะนั้นการรักษาผู้ป่วยในระยะฉับพลันจึงพิจารณาใช้ยา atropine ในขณะที่แบบเกิดขึ้นภายหลังซึ่งจะเกิดขึ้นหลังจากได้รับยา 24 ชั่วโมงไปแล้ว มีหลายสมมติฐานที่อาจเป็นสาเหตุนอกเหนือจากการทำลาย crypt cell เช่น SN-38 ซึ่งเป็น active metabolite ของ irinotecan ออกฤทธิ์บริเวณลำไส้โดยตรงทำให้เกิดการอักเสบของชั้น mucosa ยิ่งไปกว่านั้นเอนไซม์ ß-glucuronidases ของแบคทีเรียในลำไส้สามารถทำให้มี SN-38 ซึ่งเป็นสารที่ออกฤทธิ์เพิ่มขึ้นได้อีกด้วย  

ยาที่ใช้ในการรักษาและกลไกการออกฤทธิ์

           Loperamide เป็นยากลุ่ม opioid ที่สำคัญในการรักษาอาการท้องเสียถ่ายเหลวจากยาเคมีบำบัด โดยยาออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อเรียบบริเวณลำไส้ ทำให้ลดการเคลื่อนที่ของลำไส้ และยังดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อยมากอีกด้วย

           Octreotide เป็นสารกลุ่ม somatostatin analogue ออกฤทธิ์ผ่านหลายกลไก เช่น ลดการหลั่งฮอร์โมนต่าง ๆ เช่น vasoactive intestinal peptide (VIP), serotonin, gastrin ทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวช้าลง เพิ่มการดูดกลับและลดการหลั่งสารน้ำและแร่ธาตุ

การประเมินผู้ป่วยและการดูแลผู้ป่วย

            ประเมินอาการที่บ่งชี้ภาวะอื่นๆ ได้แก่ ไข้ วิงเวียนศีรษะ ปวดท้อง อ่อนแรง เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ลำไส้อุดตันและขาดสารน้ำรุนแรง ซึ่งต้องมีการรักษาเป็นผู้ป่วยในและประเมินระดับความรุนแรงของอาการท้องเสียถ่ายเหลวตามเกณฑ์ของ National Cancer Institute (NCI) ดังนี้

-    ระดับที่ 1 มีการเพิ่มขึ้นของอุจจาระเมื่อเทียบกับภาวะปกติน้อยกว่า 4 ครั้งต่อวัน หรือมีปริมาณอุจจาระเพิ่มขึ้นผ่านทาง ostomy ในปริมาณน้อยเมื่อเทียบกับปกติ

-    ระดับที่ 2 มีการเพิ่มขึ้นของอุจจาระเมื่อเทียบกับภาวะปกติ 4-6 ครั้งต่อวัน หรือมีปริมาณอุจจาระเพิ่มขึ้นผ่านทาง ostomy ในปริมาณปานกลางเมื่อเทียบกับปกติ หรือมีความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเชิงปฏิบัติลดลง (instrumental activity of daily living)

-    ระดับที่ 3 มีการเพิ่มขึ้นของอุจจาระเมื่อเทียบกับภาวะปกติอย่างน้อย 7 ครั้งต่อวัน หรือมีปริมาณอุจจาระเพิ่มขึ้นผ่านทาง ostomy ในปริมาณมากเมื่อเทียบกับปกติ หรือมีข้อบ่งชี้ในการนอนโรงพยาบาล หรือมีความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันในการดูแลตนเอง (self-care activity of daily living)

-    ระดับที่ 4 ส่งผลให้เกิดภาวะ life threatening ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างรีบด่วน (urgent)

-    ระดับที่ 5 เสียชีวิต

            ในกรณีที่เป็นระดับที่ 1 หรือ 2 เริ่มการรักษาด้วยการรับประทานยา loperamide ขนาด 4 มก. ทันที และตามด้วยขนาด 2 มก. ทุก 4 ชั่วโมง จากนั้นประเมินอาการอีกครั้งที่เวลา 12-24 ชั่วโมง หากอาการดีขึ้นให้หยุดยาได้หลังไม่มีอาการ 12 ชั่วโมง หากอาการยังเหมือนเดิมให้เปลี่ยนความถี่ในการให้ยาเป็นทุก 2 ชั่วโมง รวมทั้งพิจารณาการให้ยาปฏิชีวนะ และประเมินซ้ำอีกครั้งที่ 12-24 ชั่วโมง หากอาการยังไม่ดีขึ้น พิจารณาตรวจร่างกาย ส่งตรวจอุจจาระ ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและแร่ธาตุในร่างกาย ให้สารน้ำและแร่ธาตุตามความเหมาะสม และพิจารณาการให้ยาชนิดอื่นต่อไป เช่น octreotide

            ในกรณีที่เป็นระดับที่ 3 หรือ 4 หรือระดับอื่นที่มีอาการที่บ่งชี้ภาวะอื่นๆ ให้รับผู้ป่วยรักษาแบบผู้ป่วยใน พิจารณาให้ยา octreotide และยาปฏิชีวนะ  ตรวจอุจจาระ ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและแร่ธาตุในร่างกาย ให้สารน้ำและแร่ธาตุตามความเหมาะสม ตลอดจนพิจารณาหยุดการให้ยาเคมีบำบัดจนกว่าอาการจะดีขึ้นและอาจจะต้องลดปริมาณยาเคมีบำบัดในการรักษาครั้งต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1.       Andreyev J, Ross P, Donnellan C, Lennan E, Leonard P, Waters C, et al. Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy. Lancet Oncol. 2014;15(10):e447-60.

2.       Arbuckle RB, Huber SL, Zacker C. The consequences of diarrhea occurring during chemotherapy for colorectal cancer: a retrospective study. Oncologist. 2000;5(3):250-9.

3.       Benson AB, 3rd, Ajani JA, Catalano RB, Engelking C, Kornblau SM, Martenson JA, Jr., et al. Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol. 2004;22(14):2918-26.

4.       Koselke EA, Kraft S. Chemotherapy-Induced Diarrhea: Options for Treatment and Prevention. Journal of Hematology Oncology Pharmacy. 2013;2(4):143-51.

5.       Maroun JA, Anthony LB, Blais N, Burkes R, Dowden SD, Dranitsaris G, et al. Prevention and management of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal cancer: a consensus statement by the Canadian Working Group on Chemotherapy-Induced Diarrhea. Curr Oncol. 2007;14(1):13-20.

6.       National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 5.0  [updated 2017 November 27; cited 2020 August 8. Available from: https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf.

7.       Richardson G, Dobish R. Chemotherapy induced diarrhea. J Oncol Pharm Pract. 2007;13(4):181-98.

8.       Stein A, Voigt W, Jordan K. Chemotherapy-induced diarrhea: pathophysiology, frequency and guideline-based management. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(1):51-63.