Metoclopramide

 

Metoclopramide

นพ.ศรัณย์ โชคญาณ์กร

รศ.สุพีชา วิทยเลิศปัญญา

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับนิสิตแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และบุคลากรทางการแพทย์ที่สนใจ

ข้อมูลทั่วไปของยา (General information)

            Metoclopramide เป็นอนุพันธ์ของ para-aminobenzoic acid มีชื่อทางเคมี คือ 4-amino-5-chloro-2-methoxy-N-(2-diethyl-aminoethyl) benzamide (1)

            ยาจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วหลังจากรับประทานยา ผ่านกระบวนการ sulfation และ glucuronide conjugation ที่ตับ มี bioavailability ประมาณร้อยละ 35-100 มี peak concentrations ประมาณ 1 ชั่วโมงหลังรับประทานยา มี duration of action 1-2 ชั่วโมง (2, 3)

            ยาจะจับกับโปรตีนในกระแสเลือดได้น้อย และถูกขับออกทางไตเป็นหลัก โดยมีค่าครึ่งชีวิต (Half-life; t_1/2) อยู่ที่ 4-6 ชั่วโมง มีค่า systemic clearance 0.4-0.7 L/kg∙hr^-1 ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ renal failure จะทำให้ยาถูกขับออกได้ช้าลงได้ (3)

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action)

Dopamine เป็นสารที่ทำหน้าที่เป็น inhibitory neurotransmitter โดยออกฤทธิ์ผ่านทาง D₂ dopaminergic receptors ซึ่งพบได้มากในกระเพาะอาหาร, ตับอ่อน, myenteric plexus, ไต, เส้นเลือดสมอง และเส้นเลือดหัวใจ ทำให้เกิดการส่งสัญญาณยับยั้งไปยัง cholinergic smooth muscle (3, 4)

Metoclopramide จะออกฤทธิ์เป็น D₂-receptor antagonists ออกฤทธิ์ทั้ง central และ peripheral D₂-receptors ทำหน้าที่เป็น prokinetics agents ช่วยเพิ่ม Peristaltic amplitude ในหลอดอาหาร ช่วยเพิ่ม resting tone ของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง และกระตุ้น gastric emptying นอกจากนี้ยังสามารถช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้โดยการออกฤทธิ์แย่งจับกับ dopamine ที่ dopamine receptors ใน chemoreceptor trigger zone (CTZ) ใน area postrema ที่ medulla (4)

การให้ยา (Administration)

Metoclopramide สามารถให้ได้ทั้งในรูปแบบกิน (Oral) หรือสามารถฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular) และเส้นเลือดดำ (Intravenous) ได้เช่นกัน วิธีอื่น ๆ ที่เป็นทางเลือกในการให้ยา ได้แก่ rectal administration และ intraperitoneal injection (ให้ในผู้ป่วยที่ทำ peritoneal dialysis) (5)

การนำไปใช้ในทางคลินิก (Clinical uses)

1.      รักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วย gastroesophageal reflux disease (GERD), nonulcer dyspepsia รวมถึงป้องกัน และควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนจากการได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy-induced emesis) หรือจากการผ่าตัด (2, 4, 5)

2.      กระตุ้น gastric motility ในผู้ป่วยที่มี delayed gastric emptying เช่น diabetic gastroparesis หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด vagotomy, antrectomy (4)

3.      รักษาอาการแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยังขาดหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับผลต่อหญิงตั้งครรภ์ (5)

4.      ใช้ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการสำลักขณะนำสลบ (anesthetic induction) ก่อนการผ่าตัดฉุกเฉิน โดยให้ร่วมกับ H₂-receptor antagonist เพื่อลดปริมาตร และเพิ่ม pH ในกระเพาะอาหาร (3)

5.      รักษา Diamond Blackfan syndrome (5)

ข้อห้ามในการใช้ (Contraindications) (5, 6)

1.     ผู้ป่วยที่ที่ประวัติแพ้ยา (อาจมี cross-sensitivity กับ procainamide)

2.     Mechanical bowel obstruction, active gastrointestinal hemorrhage และ intestinal perforation

3.     Pheochromocytoma เนื่องจากอาจทำให้เกิด hypertensive crisis จากการกระตุ้นเซลล์มะเร็งให้หลั่ง catecholamine

4.     ผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับการชัก (Seizure disorders) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้น เพิ่มความรุนแรงของการชัก และทำให้ชักบ่อยขึ้นได้

5.     ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มอื่นที่ทำให้เกิด extrapyramidal reactions โดยแนะนำให้ใช้ยาทางเลือกกลุ่มอื่น ๆ แทน

6.     มีประวัติ Parkinson disease, tardive dyskinesia

ขนาดยา (Dosage)

            ขนาดยาทั่วไป

-         ชนิดรับประทาน: 10 mg รับประทานก่อนอาหาร 30 นาที และก่อนนอน (ยาออกฤทธิ์ที่ 30-60 นาที) (2)

-     ชนิดฉีด: 10 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (ยาออกฤทธิ์ที่ 10-15 นาที) หรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (ยาออกฤทธิ์ที่ 1-3 นาที) (2)

-     ขนาดยาในเด็ก: 0.1 mg/kg per dose ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยากลุ่มแรกในเด็กเนื่องจากปัญหาด้านความปลอดภัย (2, 6)

ขนาดยาสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด

-         1-2 mg/kg ให้ทางเส้นเลือดดำภายในอย่างน้อย 15 นาที ก่อนเริ่มยาเคมีบำบัด 30 นาที สามารถให้ซ้ำได้ทุก 2-3 ชั่วโมง (2, 6)

-         หากไม่ตอบสนองต่อยา สามารถเพิ่มขนาดยาอีก 2 mg/kg ในการให้รอบถัดไปได้ (Maximum daily dose = 10 mg/kg/day) (6)

ขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตลดลง (Reduced creatinine clearance) (6)

-         CrCL 40–50 mL/min: ลดขนาดยาเหลือร้อยละ 75

-         CrCL 10-40 mL/min: ลดขนาดยาเหลือร้อยละ 50

-         CrCL <10 mL/min: ลดขนาดยาเหลือร้อยละ 25-50

 

 

อาการไม่พึงประสงค์ (Adverse effects)

Restlessness, drowsiness, insomnia, anxiety, agitation

เป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยจากยา พบได้ในผู้ป่วยประมาณร้อยละ 10-20 โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ อาการมักเป็นชั่วคราว และจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา (3, 4)

Extrapyramidal effects

เกิดจากการยับยั้ง central dopamine receptor โดยมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูง โดยเฉพาะในเด็ก และผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุน้อยกว่า 30 ปี) (4, 6)

-      Acute dystonic reactions อาการจะเกิดรวดเร็วหลักจากได้รับยา ได้แก่ trismus, torticollis, facial spasms, opisthotonus และ oculogyric crises (3, 4)

-      Parkinsonian-like symptoms อาการแสดง ได้แก่ tremor, rigidity และ akinesia อาจเกิดหลังจากที่ได้รับยาเป็นเวลาหลายสัปดาห์ โดยมักเกิดในผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่ได้รับยาเป็นเวลานาน หรือในผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดสูง โดยอาการเหล่านี้มักตอบสนองได้ดีต่อยากลุ่ม anticholinergic และ antihistaminic และกลับมาเป็นปกติ (reversible) ได้หลังจากหยุด metoclopramide (2, 3)

-      Tardive dyskinesia มักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับยาเป็นระยะเวลานาน ส่วนใหญ่อาการจะไม่กลับมาเป็นปกติหลังหยุดยา (irreversible) ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ metoclopramide เกินจำเป็น โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ (4)

Metoclopramide-induced prolactinemia

เป็นผลจากการกระตุ้นการสร้าง prolactin โดยในระยะยาวอาจทำให้เกิดอาการ breast enlargement, nipple tenderness, galactorrhea, menstrual disturbances และ hypogonadism (3, 5)

Neuroleptic malignant syndrome

เป็นผลข้างเคียงที่พบได้น้อยมาก แต่มีอันตรายถึงชีวิต โดยผู้ป่วยมักแสดงอาการ rigidity, hyperpyrexia, altered consciousness และ autonomic instability เมื่อสงสัยภาวะดังกล่าวต้องหยุดการให้ metoclopramide ทันที ร่วมกับการให้ dantrolene ในการรักษา (5)

ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interactions)

Alter the rate and extent of absorption of concomitant medications

เนื่องจาก metoclopramide กระตุ้น gastric emptying ดังนั้นการดูดซึมของยาที่รับประทานร่วมกับ metoclopramide อาจเพิ่มขึ้น หรือลดลงขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ถูกดูดซึมของยาชนิดนั้น ๆ เช่น หากให้ร่วมกับ aspirin ระดับของ aspirin ในกระแสเลือดจะเพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิด salicylate toxicity ได้ (5-7)

 

 

 

CYP2D6 Inhibitors

CYP2D6 เป็น CYP enzyme หลักในกระบวนการเมตาบอลิสมของ metoclopramide ดังนั้นยาที่ยับยั้งการทำงานของ CYP2D6 จะทำให้ระดับ metoclopramide ในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น และมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจาก metoclopramide มากขึ้นด้วย ยาในกลุ่มนี้ เช่น Brupopion, Cinacalcet, Fluoxetine, Paroxetine, Quinidine, Duloxetine, Sertraline, Amiodarone, Cimetidine (7)

CNS depressants

Metoclopramide เพิ่มฤทธิ์ sedative effect เมื่อใช้ร่วมกับยาที่ออกฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง (6)

Antipsychotic dopamine antagonist agents, Monoamine-oxidase inhibitors (MAOIs), Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)

เนื่องจากยาในกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงในการทำให้เกิด extrapyramidal reactions การให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ metoclopramide จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน (6)

สรุป

            Metoclopramide เป็นยากลุ่ม prokinetic agents และยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ที่มีประโยชน์ ใช้กันแพร่หลายในทางคลินิก มีรูปแบบในการบริหารยาได้หลากหลาย แต่ควรใช้อย่างระมัดระวังเนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่ central dopaminergic receptors ด้วย ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่พบบ่อยเป็นอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น drowsiness, anxiety, agitation และมีผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ extrapyramidal effects และ neuroleptic malignant syndrome ซึ่งต้องหยุดการให้ metoclopramide ทันทีเมื่อเกิดอาการ ดังนั้นการให้ยา metoclopramide จึงควรคำนึงถึงความจำเป็นในการใช้ยา ข้อห้ามในการใช้ และต้องมีการติดตามสังเกตอาการหลังจากได้รับยาด้วย

References

1.  Pinder RM, Brogden RN, Sawyer PR, Speight TM, Avery GS. Metoclopramide: a review of its pharmacological properties and clinical use. Drugs. 1976;12(2):81-131.

2.  Sharkey KA, MacNaughton WK. Gastrointestinal Motility and Water Flux, Emesis, and Biliary and Pancreatic Disease. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

3.  Desmond PV, Watson KJ. Metoclopramide--a review. Med J Aust. 1986;144(7):366-9.

4.  McQuaid KR. Drugs Used in the Treatment of Gastrointestinal Diseases. In: Katzung BG, Vanderah TW, editors. Basic & Clinical Pharmacology, 15e. New York, NY: McGraw-Hill; 2021.

5.  Isola S, Hussain A, Dua A, Singh K, Adams N. Metoclopramide.  StatPearls. Treasure Island (FL)2021.

6.  Lewis JC. METOCLOPRAMIDE. In: Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al., editors. Poisoning & Drug Overdose, 7e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

7.  Youssef AS, Parkman HP, Nagar S. Drug-drug interactions in pharmacologic management of gastroparesis. Neurogastroenterology & Motility. 2015;27(11):1528-41.