Botulinum toxin

 

Botulinum toxin

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

ผศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

                                                      “dosis sola facit venenum

only the dose makes the poison”

-Paracelsus-

Botulinum toxin หรือ โบท็อกซ์ (Botox) เป็นสารพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) ที่สร้างโดยแบคทีเรีย Clostridium botulinum ซึ่งอาศัยอยู่ตามดินและน้ำทั่วไป สารโบท็อกซ์ในปริมาณมากสามารถก่อให้เกิดโรคโบทูลิซึม (Botulism) พบได้จากการกินอาหารที่มีพิษหรือมีเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะในผัก ปลา หน่อไม้ที่บรรจุกระป๋องเอง อาการของโรคเริ่มจากคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เป็นอัมพาตอย่างรวดเร็ว ถ้ารุนแรงอาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจและกระบังลมหยุดทำงาน เสียชีวิตได้

สารโบท็อกซ์ในปริมาณที่เหมาะสม สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้หลากหลายและเป็นที่รู้จักกันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน โดยเฉพาะการใช้ในด้านความงาม นอกจากนี้ยังมีประโยชน์หลากหลายสำหรับข้อบ่งชี้ในทางการแพทย์ ซึ่ง US FDA ได้รองรับการใช้ Botox เพื่อรักษาภาวะต่างๆ ที่เกี่ยวกับกล้ามเนื้อหดตัวผิดปกติ ได้แก่ ไมเกรนเรื้อรัง กล้ามเนื้อคอหดเกร็ง ตากระตุก ตาเหล่ที่เกิดจากกล้ามเนื้อทำงานผิดปกติ เหงื่อออกมาก ปัสสาวะเล็ดจากกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน และเส้นประสาทบนใบหน้ากระตุก

โบท็อกซ์ถูกริเริ่มนำมาใช้ในทางการแพทย์เพื่อรักษาการทำงานของกล้ามเนื้อตาผิดปกติในช่วงปลายทศวรรษ 1970 หลังจากนั้นก็ได้เริ่มนำมาใช้ในข้อบ่งชี้อื่นๆ และได้รับการรับรองจาก US FDA ในปี ค.ศ.1989 สำหรับการรักษากล้ามเนื้อรอบดวงตาหดตัวผิดปกติ และช่วงปี ค.ศ. 2000 เป็นต้นมา สำหรับใช้ลดรอยย่นบนใบหน้า

สาร Botulinum toxin มีทั้งหมด 7 ซีโรไทป์ ชนิดที่ได้การรับรองจาก US FDA ให้ใช้ คือ type A และ B ดังนี้

·       OnabotulinumtoxinA 

·       AbobotulinumtoxinA

·       IncobotulinumtoxinA 

·       RimabotulinumtoxinB

 

 

กลไกการออกฤทธิ์

·       สาร Botulinum toxin จะจับกับ cholinergic receptor ที่บริเวณรอยต่อปลายประสาทของกล้ามเนื้อลาย (neuromuscular junction) ยับยั้งการปล่อยสารสื่อประสาท acetylcholine ที่ทำให้กล้ามเนื้อหดตัว โดยเป็นการจับแบบย้อนกลับได้ (reversible inhibition) ส่งผลให้ลดแรงตึงในกล้ามเนื้อมัดนั้นๆ ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว

·       นอกจากนี้ยังช่วยยับยั้งการปล่อยสาร glutamate และ substance R ซึ่งเกี่ยวข้องกับการปล่อยสาร bradykinin, prostaglandins, histamine และ serotonin ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของการอักเสบ ทำให้ Botox อาจสามารถใช้รักษาภาวะปวดเรื้อรัง เช่น ไมเกรน หรือปวดปลายประสาทได้

·       ระยะเวลาออกฤทธิ์ จะมีเต็มที่หลังจากฉีดประมาณ 1-2 สัปดาห์ และคงอยู่ได้นาน 3-5 เดือนในการใช้ด้านความงาม สำหรับการใช้ทางการแพทย์ซึ่งใช้สาร Botulinum toxin ในปริมาณมากกว่า เช่น การรักษาภาวะเหงื่อออกมาก(hyperhidrosis) หรือ กระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน(overactive bladder) อาจอยู่ได้นานถึง 6-9 เดือน

 

ข้อควรระวัง

·      ข้อห้ามในการฉีด

o   ผู้มีโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดต่างๆ
(Myasthenia gravis, Amyotrophic lateral sclerosis, Lambert–Eaton myasthenic syndrome)

o   ผู้ที่อยู่ระหว่างการตั้งครรภ์และให้นมบุตร

o   ผู้ที่แพ้ Botulinum toxin

o   ผู้มีปัญหาเป็นแผลเป็น Keloid

·      ผลข้างเคียง

ส่วนใหญ่เป็นผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง และดีขึ้นได้เอง โดยจะพบผลข้างเคียงในการใช้เพื่อการรักษาทางการแพทย์มากกว่าการใช้ด้านความงาม เนื่องจากต้องใช้โบท็อกซ์ปริมาณสูงกว่า และโรคประจำตัวของคนไข้ที่มีมากกว่า

o   ผลข้างเคียงเล็กน้อย : รอยช้ำ ปวด บวม บริเวณที่ฉีด อาการไข้ปวดเมื่อยคล้ายไข้หวัดใญ่ (Flu-like symptoms)

o   ผลข้างเคียงที่ขึ้นกับเทคนิคและความชำนาญในการฉีดสารโบท็อกซ์ : เปลือกตาตก คิ้วตก ซึ่งภาวะดังกล่าวข้างต้นอาจคงอยู่ได้ถึง 3 เดือน

o   อาการแพ้ : พบได้น้อย ส่วนมากเป็นผื่นแพ้ สำหรับอาการแพ้แบบรุนแรงเฉียบพลัน (anaphylaxis) พบได้ไม่บ่อย

o   ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ปวดศีรษะ ติดเชื้อบริเวณที่ฉีด คิ้วโก่ง เปลือกตาม้วนออก ตาปิดไม่สนิท ภาวะเยื่อตาและกระจกตาแห้ง

o   ถึงแม้ว่าตามการคาดการณ์สารโบท็อกซ์จะสามารถแพร่กระจายออกจากบริเวณที่ฉีด หรือกระจายเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งจะนำมาสู่ผลข้างเคียงรุนแรงหากได้รับสารในปริมาณมาก แต่โอกาสดังกล่าวเกิดได้น้อยมาก

·      การใช้โบท็อกซ์ในด้านความงาม อาจมีประเด็นเกี่ยวกับการบริหารยาที่ไม่ได้มาตรฐานหรือไม่ได้ทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ถึงแม้ว่าสารโบท็อกซ์ที่ใช้จะมีปริมาณน้อย ผลข้างเคียงต่ำ แต่ผู้รับบริการก็ควรคำนึงถึงปัจจัยสำคัญในด้านคุณภาพ ไม่ควรเชื่อเพียงข้อมูลจากการโฆษณา การประหยัดค่าใช้จ่าย หรือการชักชวนจากคนรู้จัก เท่านั้น เพราะอาจได้รับการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานจาก ปัจจัยต่างๆ ดังนี้

o   สารโบท็อกซ์ปลอม ไม่ได้มาตรฐานหรือไม่ผ่าน อย. เมื่อฉีดเข้าไปอาจตกค้างในร่างกายและเป็นอันตรายได้

o   ผู้ฉีดไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ที่เชี่ยวชาญ อาจพบความผิดพลาดหรือผลข้างเคียงได้บ่อย

o   อุปกรณ์ไม่สะอาด มีเชื้อโรคปนเปื้อน

o   ปริมาณในการฉีดไม่เหมาะสม หากฉีดมากไปอาจทำให้กล้ามเนื้อฝ่อและผิดรูป

เพื่อป้องกันผลข้างเคียงซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงได้ดังกล่าว ผู้เข้ารับบริการควรเลือกพิจารณาจากคุณภาพของสารโบท็อกซ์ที่ได้รับการรับรองอย่างถูกต้อง มีกระบวนการทำความสะอาดที่ได้มาตรฐาน และเลือกใช้บริการจากแพทย์ที่ผ่านการฝึกฝนและมีความชำนาญ

·      ความแตกต่างของสารโบท็อกซ์ยี่ห้อต่างๆ กับภาวะดื้อโบท็อกซ์

ในปัจจุบันมีสารโบท็อกซ์ผลิตจากประเทศต่างๆ ออกมาให้เลือกเป็นจำนวนมาก เช่น สหรัฐอเมริกา อังกฤษ เยอรมัน เกาหลี และจีน เป็นต้น ซึ่งแต่ละยี่ห้อมีประสิทธิภาพ ความคงตัวของสารและราคาแตกต่างกันออกไป ถึงแม้ว่าผลิตภัณฑ์แต่ละตัวจะประกอบด้วยสาร Botulinum toxin ชนิดเดียวกัน แต่ด้วยกระบวนการผลิตที่แตกต่าง อาจมีการเติมสารบางชนิดลงไป เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของโบท็อกซ์หรือเพื่อทำให้โบท็อกซ์คงตัวได้นานขึ้น ทำให้ระดับความเข้มข้นของ Botulinum toxin และส่วนประกอบอื่นๆ ในตัวสารต่างกัน ซึ่งมักพบว่าส่วนประกอบดังกล่าวเป็นโปรตีนแปลกปลอมต่อร่างกาย เนื่องจากสารโบท็อกซ์นั้นตั้งต้นผลิตมาจากแบคทีเรีย อาจนำมาซึ่งโอกาสที่จะกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสาร เป็นหนึ่งในปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะดื้อโบท็อกซ์ขึ้นได้

ปัจจัยที่อาจส่งผลให้เกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อสารโบท็อกซ์ได้มีหลายอย่าง เช่น ส่วนประกอบประเภทโปรตีนในสารโบท็อกซ์ การใช้สารโบท็อกซ์ปริมาณมากในแต่ละครั้ง การฉีดโบท็อกซ์ซ้ำบ่อยๆ และผู้รับบริการที่อายุมาก

อย่างไรก็ตาม ข้อมูลงานวิจัยที่สามารถสรุปได้ว่าสารโบท็อกซ์แต่ละยี่ห้อ กระตุ้นภูมิคุ้นกันอันนำไปสู่ภาวะดื้อโบท็อกซ์นั้นยังไม่แน่ชัด แต่มีรายงานในผู้ป่วยกลุ่มเอเชียตะวันออกว่าพบภาวะดื้อโบท็อกซ์สูงถึงร้อยละ 10 ทั้งนี้ อาจเป็นผลจากหลายปัจจัย เช่น การใช้สารโบท็อกซ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน สารโบท็อกซ์ที่ใช้ซึ่งอาจมีส่วนผสมของโปรตีนอยู่ ความนิยมในการฉีด
สารโบท็อกซ์ปริมาณสูงของชาวเอเชีย เนื่องจากหวังผลในการลดมวลกล้ามเนื้อเพื่อลดสัดส่วน นอกเหนือไปจากการใช้
โบท็อกซ์ปริมาณน้อยๆ เพื่อลดริ้วรอย อายุของผู้รับบริการที่มากขึ้น เป็นต้น เมื่อเกิดภาวะดื้อโบท็อกซ์ขึ้นแล้ว การเปลี่ยนไปใช้สารโบท็อกซ์ยี่ห้ออื่นๆ ก็มักไม่ได้ผลเช่นเดียวกัน และต้องหยุดการฉีดสารโบท็อกซ์อย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี

ทั้งนี้ แพทย์ควรให้คำแนะนำแก่ผู้รับบริการถึงปัจจัยต่างๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะดื้อแก่ผู้รับบริการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในปัจจุบันที่มีผลิตภัณฑ์โบท็อกซ์ให้เลือกอย่างหลากหลาย และในราคาที่ถูกกว่าซึ่งอาจนำมาซึ่งการฉีดสารโบท็อกซ์ด้วยจำนวนครั้งหรือปริมาณที่มากขึ้น ประกอบกับส่วนประกอบประเภทโปรตีนในสารโบท็อกซ์บางยี่ห้อที่อาจส่งเสริมกันทำให้เกิดภาวะดื้อโบท็อกซ์ได้มากกว่าผู้ที่ฉีดผลิตภัณฑ์ที่มีสารประกอบประเภทโปรตีนน้อย หรือจำนวนครั้งที่น้อยกว่า

 

ถึงแม้ว่าสาร Botulinum toxin ตั้งต้นจะถูกค้นพบว่าเป็นสารพิษต่อระบบประสาท และก่อให้เกิดโรคร้ายแรงถึงแก่ชีวิตได้ แต่ก็สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้แพร่หลายทั้งในทางการแพทย์และด้านความงาม เมื่อใช้ในปริมาณที่เหมาะสม และวิธีที่ถูกต้อง สำหรับในด้านการรักษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะเป็นผู้พิจารณาข้อบ่งชี้ วิธีใช้และบริหารยาอย่างเหมาะสม แต่ในด้านความงามที่ผู้บริโภคมีส่วนตัดสินใจเลือกใช้บริการโดยมีปัจจัยทั้งด้านราคา การโฆษณา และความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโบทอกซ์ แม้ว่าจะมีความปลอดภัยค่อนข้างสูงเนื่องจากใช้ในปริมาณที่น้อย แต่เพื่อประโยชน์สูงสุดในการรักษาจึงควรพิจารณาถึงข้อควรระวังต่างๆ ด้วย

 

 

Reference

1.       Durand PD, Couto RA, Isakov R, Yoo DB, Azizzadeh B, Guyuron B, Zins JE. Botulinum Toxin and Muscle Atrophy: A Wanted or Unwanted Effect. Aesthet Surg J. 2016 Apr;36(4):482-7. doi: 10.1093/asj/sjv208. Epub 2016 Jan 17. PMID: 26780946.

2.       Padda IS, Tadi P. Botulinum Toxin. 2021 Jan 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32491319.

3.       Park JY, Sunga O, Wanitphakdeedecha R, Frevert J. Neurotoxin Impurities: A Review of Threats to Efficacy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jan 24;8(1):e2627. doi: 10.1097/GOX.0000000000002627. PMID: 32095419; PMCID: PMC7015620.

4.       Satriyasa BK. Botulinum toxin (Botox) A for reducing the appearance of facial wrinkles: a literature review of clinical use and pharmacological aspect. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019 Apr 10;12:223-228. doi: 10.2147/CCID.S202919. PMID: 31114283; PMCID: PMC6489637.

5.       Witmanowski H, Błochowiak K. The whole truth about botulinum toxin - a review. Postepy Dermatol Alergol. 2020 Dec;37(6):853-861. doi: 10.5114/ada.2019.82795. Epub 2019 Feb 5. PMID: 33603602; PMCID: PMC7874868.