Antithyroid drugs

 

Antithyroid drugs

นพ.ศรัณย์ โชคญาณ์กร

รศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

อ.พญ.ภรณี กนกโรจน์

ภาควิชาเวชศาสตร์ชันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับนิสิตแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และบุคลากรทางการแพทย์ที่สนใจ

ข้อมูลทั่วไปของยา (General information)

            Antithyroid drugs เป็นสารโมเลกุลเล็กที่รู้จักกันในชื่อ Thioamides ที่มีส่วนประกอบของ sulfhydryl group และ thiourea อยู่ในโครงสร้าง (1) (รูปที่ 1) เป็นกลุ่มยาที่สำคัญในการรักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxicosis) ยาในกลุ่มนี้มียาหลักอยู่ 2 ตัว ได้แก่ Methimazole (1-methyl-2-mercaptoimidazole; MMI) และ Propylthiouracil (6-propyl-2-thiouracil; PTU) มีคุณสมบัติดัง ตารางที่ 1

            ทั้ง propylthiouracil และ methimazole ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วในทางเดินอาหาร และมีระดับยาสูงสุดในกระแสเลือดที่ 1-2 ชั่วโมงหลังจากรับประทาน มีค่า bioavailability ประมาณร้อยละ 50-80 ยามักจะสะสมอยู่ที่ต่อมไทรอยด์ทำให้ค่าครึ่งชีวิตที่สั้นของยามีผลน้อยต่อระยะเวลาในการออกฤทธิ์ ไม่มีความจำเป็นต้องปรับขนาดของยาทั้ง 2 ชนิดในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก, ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยโรคไต ส่วนผู้ป่วยโรคตับอาจต้องมีการปรับขนาดยา methimazole ที่ให้ เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มี
เมตาบอลิสมของยาที่ลดลง (1, 2)

 

ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไปของ Antithyroid drugs (3, 4)

	Propylthiouracil	Methimazole
การดูดซึม (Absorption)	เร็ว	เร็ว
การจับกับโปรตีนในกระแสเลือด (Plasma protein binding)	ประมาณร้อยละ 75	Non-protein-bound
Peak serum level	60 นาที	60-120 นาที
Serum half-life (t1/2)	75 นาที	4-6 ชั่วโมง
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ (Duration of action)	8-12 ชั่วโมง	>24 ชั่วโมง
Volume of distribution	20 L	40 L
Normalization T3/T4	12 สัปดาห์	6 สัปดาห์
Potency	1×	10×
การสะสมในต่อมไทรอยด์	สะสม	สะสม
เมตาบอลิสมในผู้ป่วยโรคตับ	ปกติ	ลดลง
เมตาบอลิสมในผู้ป่วยโรคไต	ปกติ	ปกติ
การบริหารยา	1-4 ครั้งต่อวัน	1-2 ครั้งต่อวัน
อาการไม่พึงประสงค์	ร้อยละ 20	ร้อยละ 15

รูปที่ 1 โครงสร้างของ Antithyroid drugs (ภาพดัดแปลงจาก Brent GA, Koenig RJ. Thyroid and Antithyroid Drugs. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.)

 

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action)

            Thioamide มีการออกฤทธิ์ผ่านหลายกลไก การออกฤทธิ์หลักคือป้องกันการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ โดยยับยั้งกระบวนการ iodination ของ tyrosine ใน thyroglobulin, ยับยั้งกระบวนการ iodine organification และยับยั้งกระบวนการ coupling ของ iodotyrosines นอกจากนี้ propylthiouracil ยังสามารถยับยั้งกระบวนการเปลี่ยนจาก thyroxine (T₄) เป็น triiodothyronine (T₃) ที่เนื้อเยื่อส่วนปลายได้ด้วย (1, 2)

            นอกเหนือจากการยับยั้งการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์แล้ว ยายังมีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันได้ด้วย (immunosuppressive effect) โดยพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยาจะมีระดับของ antithyrotropin-receptor antibodies ที่ลดลง ยายังมีผลกระตุ้นให้ lymphocyte ในต่อมไทรอยด์ถูกทำลายมากขึ้น และลดการแสดงออกของ HLA class II ใน thyrocyte โดยกลไกดังกล่าวนี้มีประโยชน์ต่อกระบวนการที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันตนเอง (autoimmune process) ในผู้ป่วย Graves’ disease (1, 5)

            ยังมีการศึกษาพบว่า thioamide ยังสามารถยับยั้งการสร้าง oxygen radicals และพบว่าช่วยเร่งกระบวนการ hydrogen peroxide scavenging ในเซลล์ไทรอยด์ที่เพาะในห้องทดลองได้ โดย reactive oxygen species นั้นคาดว่าจะเป็นสาเหตุในกระบวนการเกิด Graves’ orbitopathy (5)

 

การนำไปใช้ในทางคลินิก (Clinical uses)

การรักษา Graves’ hyperthyroidism

ในปัจจุบัน Graves’ hyperthyroidism มีวิธีการรักษาหลักอยู่ 3 วิธี ได้แก่ Anti-thyroid drugs, การรักษาด้วยไอโอดีน-131 (radioactive iodine therapy) และการผ่าตัดไทรอยด์ (thyroidectomy) แต่ละวิธีมีข้อดีและข้อเสีย ดังนั้นการพิจารณาเลือกการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง (6)

Antithyroid drugs สามารถนำไปใช้ได้ 2 กรณี ได้แก่ ใช้ในการรักษาหลักใน Graves’ hyperthyroidism และใช้สำหรับควบคุมระดับฮอร์โมนไทรอยด์ก่อนการผ่าตัดไทรอยด์ หรือการรักษาด้วยไอโอดีน-131 (1) ในกลุ่มที่ใช้ในการรักษาหลักควรใช้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มในการรักษาสำเร็จสูง โดยเฉพาะกลุ่มผู้หญิง, มีอาการน้อย, มีคอพอกขนาดเล็ก และมีระดับ TSH Receptor Antibody (TSH-R-Ab) ต่ำ หรือเลือกในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการรักษาหลักวิธีอื่น (6)

 

Methimazole เป็นยาหลักสำหรับ Graves’ disease จากการที่ให้ยาได้วันละครั้ง มีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นานกว่า และเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงได้น้อยกว่า propylthiouracil (3) ขนาดยาที่ให้นั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (ตารางที่ 2) โดยการเริ่มให้ยาแนะนำให้เริ่มยาในขนาดสูงก่อน (MMI 10-20 mg/day) เพื่อให้กลับสู่ภาวะ euthyroidism หลังจากนั้นอาจลดขนาดยาลงเพื่อให้ระดับไทรอยด์อยู่ในระดับคงที่ (5-10 mg/day) สำหรับ PTU ที่มีระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นกว่า จึงควรให้ 2-3 ครั้งต่อวัน (เริ่มที่ 50-150 mg/dose) และส่วนมากจะลดขนาดยาได้เหลือ 50 mg 2-3 ครั้ง/วัน (4, 6)

ระยะเวลาในการตรวจติดตาม ควรตรวจติดตามระดับไทรอยด์ (TSH, free T₃ และ free T₄) ทุก 4-8 สัปดาห์[WK1] จนกว่าฮอร์โมนไทรอยด์จะอยู่ในช่วงปกติ การปรับยาในระยะแรกหลังเริ่มรักษาจะปรับตามระดับ free T₃ และ free T₄ เป็นหลัก ต่อมาเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ euthyroid คือ TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ และระดับฮอร์โมนไทรอยด์ลดลงสู่เกณฑ์ปกติแล้ว ให้ปรับลดขนาดยาลงให้ได้ขนาดยาที่ต่ำที่สุด และตรวจติดตามต่อทุก 2-3 เดือน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รับประทานยาสม่ำเสมอดีจะสามารถเข้าสู่ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ปกติได้จนสามารถหยุดยาไทรอยด์ได้ในระยะเวลาของการรักษา 12-18 เดือน หรืออาจนานกว่านี้ในผู้ป่วยบางราย (4, 6, 7)

Graves’ disease มักจะมีอาการกำเริบที่ช่วง 6-12 เดือนแรกหลักจากหยุดยา แต่ในบางรายอาจมีอาการกำเริบได้หลังจากนั้น ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 1-3 เดือนในช่วง 6-12 เดือนแรก และควรแนะนำให้ผู้ป่วยควรมาพบแพทย์ทันทีเมื่อสังเกตว่ามีภาวะไทรอยด์เป็นพิษ กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดอาการกำเริบ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง มีคอพอกขนาดใหญ่ หรือมีระดับ TSH-R-Ab สูง (4, 6)

 

ตารางที่ 2 ขนาดยา antithyroid drugs เริ่มต้นที่แนะนำตามระดับ free T₄ (5)

ระดับ free T4	MMI (mg)	PTU (mg)
1-1.5 เท่าของ upper limit of normal	5-10	100-200
1.5-2 เท่าของ upper limit of normal	10-20	200-400
2-3 เท่าของ upper limit of normal	30-40	600-800

 

การรักษาภาวะ Thyroid storm

Thyroid storm เป็นภาวะฉุกเฉินของไทรอยด์เป็นพิษ มีอัตราการตายสูงถึงร้อยละ 8-25 มีอาการจากระบบต่าง ๆ ในร่างกายล้มเหลว มักมีปัจจัยกระตุ้นจากการขาดยา antithyroid drugs, จากภาวะติดเชื้อ, การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ หรือจากภาวะเครียดของร่างกาย ควรให้การรักษาทันทีที่วินิจฉัยได้ เป้าหมายของการรักษาคือเพื่อลดการสร้างและหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ ฟื้นฟูระบบต่าง ๆ ให้กลับมาทำงานตามปกติ และกำจัดปัจจัยกระตุ้น ยาที่ใช้ในการรักษาหลักได้แก่ antithyroid drugs, inorganic iodine, glucocorticoids และ beta blockers (6, 7) สำหรับ beta blocker พึงระมัดระวังผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยขึ้นในชนชาติเอเชียได้แก่ sudden cardiac dead (8)

ขนาดยา antithyroid drugs ที่แนะนำในผู้ป่วย โดย American thyroid association และ American association of clinical endocrinologists (ATA/AACE) คือ PTU loading dose 500-1,000 mg ตามด้วย 250 mg ทุก 4 ชั่วโมง หรือ MMI 60-80 mg/day โดย PTU จะมีข้อดีมากกว่า MMI ในการช่วยลด peripheral conversion ได้ ซึ่งจะช่วยลดระดับ T3 ในกระแสเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกได้ดีกว่า และสำหรับการใช้ MMI ขนาดสูง ควรพึงระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้ (dose-dependent) ทั้งนี้ในปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัย randomized controlled trial ในการเปรียบเทียบผลของการรักษาด้วยยา 2 ตัวนี้ในผู้ป่วย thyroid storm (5, 6)

 

อาการไม่พึงประสงค์ (Adverse effects) และข้อห้ามในการใช้ (Contraindications)

            อาการไม่พึงประสงค์จาก antithyroid drugs สามารถพบได้หลากหลาย แพทย์ควรให้คำแนะนำถึงอาการไม่พึงประสงค์แก่ผู้ป่วยทุกคนก่อนเริ่มยา สำหรับ MMI มักสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้ (dose-dependent) ส่วน PTU นั้นไม่ค่อยสัมพันธ์กับขนาดยา (idiosyncratic) อาการที่พบบ่อยได้แก่ ผื่น (cutaneous reactions), ปวดข้อ และอาการทางระบทางเดินอาหาร ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 5 โดยพบได้จากทั้ง MMI และ PTU พอ ๆ กัน อาการผื่นมักจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา ร่วมกับให้ยา antihistamine (4, 7)

            Hepatotoxicity จาก antithyroid drugs สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 0.1-0.2 พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับ PTU มักพบในช่วง 3 เดือนแรกหลังเริ่มยา โดยลักษณะที่พบบ่อยที่สุดจะเป็น hepatitis เนื่องจาก 1 ใน 3 ของผู้ป่วย thyrotoxicosis มักมีค่า transaminase สูงอยู่เดิม ทาง ATA/AACE จึงแนะนำให้ตรวจ liver profile ก่อนเริ่ม antithyroid drugs ทุกราย และแนะนำให้ตรวจซ้ำเมื่อผู้ป่วยที่ได้รับ PTU มีอาการผื่นคัน ดีซ่าน อุจจาระซีด ปัสสาวะสีเข้ม ปวดข้อ คลื่นไส้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร หรือปวดท้อง และให้หยุดยาหากพบว่าระดับ transaminase สูงกว่าค่า upper limit 2-3 เท่า และควรตรวจติดตามทุกสัปดาห์จนกลับมาปกติ (5-7)

Agranulocytosis เป็นผลข้างเคียงที่พบได้น้อยมาก (ร้อยละ 0.2-0.5) แต่เป็นภาวะที่อันตราย มักพบภายใน 3 เดือนหลังจากเริ่มยา (โดยเฉพาะผู้ที่ได้รับ MMI ในขนาดสูง) แต่อาจพบหลังจากนี้ได้บ้าง ผู้ป่วยมักจะมาด้วยอาการจากการติดเชื้อ เช่น มีไข้ เมื่อพบว่ามีภาวะดังกล่าวควรหยุดยา antithyroid drug ทันทีและให้การรักษาภาวะติดเชื้อ ทั้งนี้ทาง ATA/AACE แนะนำให้ตรวจ complete blood count ก่อนเริ่มการรักษา แต่ไม่ได้แนะนำให้ตรวจติดตามในผู้ป่วยทุกราย อาจพิจารณาตรวจก็ต่อเมื่อมีไข้ หรือสงสัยภาวะ pharyngitis (1, 3, 5, 6)

            อาการไม่พึงประสงค์อื่น ๆ ที่พบอาจได้ ได้แก่ เส้นเลือดอักเสบ (vasculitis), lupus-like reaction, ต่อมน้ำเหลืองโต, hypoprothrombinemia, exfoliative dermatitis, polyserositis, cholestatic jaundice (2) โดยสรุปอาการไม่พึงประสงค์ทั้งหมดได้ดัง ตารางที่ 3

ข้อห้ามในการใช้ antithyroid drugs คือมีอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงจากการใช้ยา สำหรับกลุ่มที่มีอาการแพ้รุนแรง ไม่แนะนำให้ให้ยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน เนื่องจากพบว่ามีการเกิด cross-reativity ระหว่างยาในกลุ่มได้สูงถึงร้อยละ 50 (1, 4, 6)

 

ข้อควรระวังในการให้ยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ และให้นมบุตร

            ภาวะไทรอยด์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์นั้นพบได้ประมาณร้อยละ 0.1 หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวในมารดา แท้ง เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และทำให้ทารกมีน้ำหนักแรกเกิดน้อย ตายคลอด หรือภาวะพิการแต่กำเนิดในทารก โดยทั่วไปอาการไทรอยด์เป็นพิษมักมีอาการกำเริบในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ จากผลของ human chorionic gonadotropin ที่เพิ่มขึ้นสูง และมักมีอาการดีขึ้นเมื่อเข้าสู่ช่วงหลังของไตรมาสที่สอง (9)

            Antithyroid drugs ทุกตัวมีประสิทธิภาพในการปรับระดับฮอร์โมนไทรอยด์ได้เท่ากันทั้งในคนทั่วไป และในหญิงตั้งครรภ์ โดย PTU เป็นยาที่แนะนำในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์จากการที่พบ teratogenic effect น้อยกว่า MMI (MMI embryopathy) ลักษณะผิดปกติที่สามารถพบได้บ่อย ได้แก่ aplasia cutis, choanal atresia และ esophageal aplasia จึงควรวินิจฉัยการตั้งครรภ์ให้ได้โดยเร็วในผู้ป่วยที่รับประทานยา MMI อยู่ และควรปรับเป็น PTU ทันที เมื่อพ้นไตรมาสแรกไปแล้วให้ปรับยาเป็น MMI ต่อ ขนาดยาที่แนะนำให้ปรับ คือ MMI:PTU = 20-30:1 (6, 10) เนื่องจาก PTU อาจเกิดผลข้างเคียงต่อตับมากกว่า

            TSH-R-Ab สามารถผ่านรกได้ ดังนั้นในมารดาที่มี TSH-R-Ab สูงจะมีโอกาสทำให้เกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์สูงในทารกได้มากกว่า antithyroid drugs ก็สามารถผ่านรกได้เช่นกัน หากได้รับยามากเกินไปก็อาจทำให้เกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำในทารกได้ ดังนั้นมารดาควรได้รับขนาดยาที่ต่ำที่สุดที่สามารถรักษาระดับฮอร์โมนไทรอยด์ไว้ได้ โดยควรตรวจติดตาม thyroid function ทุกเดือน และควบคุมให้ระดับ free T₄ มีค่าเท่ากับ หรือสูงกว่า 2 ใน 3 ของ ค่า upper limit ของช่วงปกติเพียงเล็กน้อย ทั้งนี้ควรมีแพทย์เฉพาะทางร่วมดูแลรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (6, 9)

            ทั้ง MMI และ PTU สามารถพบได้ในน้ำนมมารดาในปริมาณเล็กน้อย (PTU ร้อยละ 0.01, MMI ร้อยละ 0.1) มีการศึกษาจำนวนมากในทารกที่ดื่มนมมารดาที่ได้รับ antithyroid drugs พบว่ามีค่า thyroid function ปกติ และมีพัฒนาการปกติ ทั้งนี้ยังแนะนำให้ใช้ MMI เป็นยาหลัก เนื่องจากพบผลข้างเคียงต่อตับในมารดา และทารกน้อยกว่า และขนาดยาของ MMI ไม่ควรเกิน 20 mg/day ส่วน PTU ไม่ควรเกิน 450 mg/day (5, 6, 9) อย่างไรก็ดีแนะนำให้รับประทานยาไทรอยด์ห่างจากช่วงเวลาที่ให้นมบุตร

 

ตารางที่ 3 สรุปอาการไม่พึงประสงค์จาก antithyroid drugs (1, 4)

อาการ	ร้อยละที่พบ	หมายเหตุ
อาการที่พบได้บ่อย (ร้อยละ 1-5)
-     Skin rash, Urticaria	4-6
-     Arthralgia	1-5
-     Polyarthritis	1-2	antithyroid arthritis syndrome
-     Gastrointestinal effects	1-5
อาการที่พบได้น้อย (ร้อยละ 0.2-1)
-     Agranulocytosis	0.1-0.5	พบในผู้ป่วยที่ได้ PTU มากกว่าที่ได้ MMI
-     Abnormalities of taste and smell		พบเฉพาะใน MMI
-     Hepatitis	0.1-0.2	พบในผู้ป่วยที่ได้ PTU มากกว่าที่ได้ MMI
อาการที่พบได้น้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 0.1)
-     Hypoglycemia	Rare	insulin-autoimmune syndrome มักพบในคนเอเชียที่ได้รับยา sulfhydryl-containing drugs, พบเฉพาะใน MMI
-     Cholestatic jaundice	Rare	พบเฉพาะใน MMI
-     ANCA-positive vasculitis	Rare	พบเฉพาะใน PTU
-     Sialadenitis	Rare	พบเฉพาะใน MMI
-     Aplastic anemia, Thrombocytopenia	Very rare

 

 

สรุป

            Antithyroid drugs เป็นกลุ่มยาลดระดับฮอร์โมนไทรอยด์ที่มีความสำคัญในการรักษาภาวะไทรอย์เป็นพิษ โดยเฉพาะ Graves’ disease ซึ่งยาดังกล่าวเป็นหนึ่งในการรักษาหลัก ซึ่งมีโอกาสที่จะทำให้โรคสงบได้หลังการรักษา 12-18 เดือน นอกจากนั้นยังสามารถให้ร่วมการรักษาวิธีอื่น ๆ ได้ ทั้งนี้ผู้ป่วยที่ได้รับยาทุกคนควรได้รับการตรวจติดตามอาการจากภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และอาการไม่พึงประสงค์จากยา ติดตาม thyroid function เพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม แพทย์ผู้ทำการรักษาควรให้ความรู้เกี่ยวกับยา และอาการของโรคแก่ผู้ป่วย รวมถึงทำให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการรักษาดังกล่าวด้วย

 

References

1.     Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005;352(9):905-17.

2.     Dong BJ. Thyroid & Antithyroid Drugs. In: Katzung BG, Vanderah TW, editors. Basic & Clinical Pharmacology, 15e. New York, NY: McGraw-Hill; 2021.

3.     Brent GA, Koenig RJ. Thyroid and Antithyroid Drugs. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

4.     Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedus L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-86.

5.     Burch HB, Cooper DS. ANNIVERSARY REVIEW: Antithyroid drug therapy: 70 years later. Eur J Endocrinol. 2018;179(5):R261-R74.

6.     Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011;21(6):593-646.

7.     De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906-18.

8.     Dalan R, Leow MK. Cardiovascular collapse associated with beta blockade in thyroid storm. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(6):392-6.

9.     Orgiazzi J. Antithyroid Drugs☆. In: Huhtaniemi I, Martini L, editors. Encyclopedia of Endocrine Diseases (Second Edition). Oxford: Academic Press; 2018. p. 683-7.

10.   Chan GW, Mandel SJ. Therapy insight: management of Graves' disease during pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007;3(6):470-8.

 

---

 [WK1]TSH ต้อง monitor ด้วยมั้ย และเมื่อไหร่คะ