Botulinum toxin

 

Botulinum toxin

พญ.ศิวภรณ์ มโนมัยสันติภาพ

ผศ.ดร.พญ.วรรณรัศมี เกตุชาติ

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

                                                      “dosis sola facit venenum

only the dose makes the poison”

-Paracelsus-

Botulinum toxin หรือ โบท็อกซ์ (Botox) เป็นสารพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) ที่สร้างโดยแบคทีเรีย Clostridium botulinum ซึ่งอาศัยอยู่ตามดินและน้ำทั่วไป สารโบท็อกซ์ในปริมาณมากสามารถก่อให้เกิดโรคโบทูลิซึม (Botulism) พบได้จากการกินอาหารที่มีพิษหรือมีเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะในผัก ปลา หน่อไม้ที่บรรจุกระป๋องเอง อาการของโรคเริ่มจากคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เป็นอัมพาตอย่างรวดเร็ว ถ้ารุนแรงอาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจและกระบังลมหยุดทำงาน เสียชีวิตได้

สารโบท็อกซ์ในปริมาณที่เหมาะสม สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้หลากหลายและเป็นที่รู้จักกันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน โดยเฉพาะการใช้ในด้านความงาม นอกจากนี้ยังมีประโยชน์หลากหลายสำหรับข้อบ่งชี้ในทางการแพทย์ ซึ่ง US FDA ได้รองรับการใช้ Botox เพื่อรักษาภาวะต่างๆ ที่เกี่ยวกับกล้ามเนื้อหดตัวผิดปกติ ได้แก่ ไมเกรนเรื้อรัง กล้ามเนื้อคอหดเกร็ง ตากระตุก ตาเหล่ที่เกิดจากกล้ามเนื้อทำงานผิดปกติ เหงื่อออกมาก ปัสสาวะเล็ดจากกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน และเส้นประสาทบนใบหน้ากระตุก

โบท็อกซ์ถูกริเริ่มนำมาใช้ในทางการแพทย์เพื่อรักษาการทำงานของกล้ามเนื้อตาผิดปกติในช่วงปลายทศวรรษ 1970 หลังจากนั้นก็ได้เริ่มนำมาใช้ในข้อบ่งชี้อื่นๆ และได้รับการรับรองจาก US FDA ในปี ค.ศ.1989 สำหรับการรักษากล้ามเนื้อรอบดวงตาหดตัวผิดปกติ และช่วงปี ค.ศ. 2000 เป็นต้นมา สำหรับใช้ลดรอยย่นบนใบหน้า

สาร Botulinum toxin มีทั้งหมด 7 ซีโรไทป์ ชนิดที่ได้การรับรองจาก US FDA ให้ใช้ คือ type A และ B ดังนี้

·       OnabotulinumtoxinA 

·       AbobotulinumtoxinA

·       IncobotulinumtoxinA 

·       RimabotulinumtoxinB

 

 

กลไกการออกฤทธิ์

·       สาร Botulinum toxin จะจับกับ cholinergic receptor ที่บริเวณรอยต่อปลายประสาทของกล้ามเนื้อลาย (neuromuscular junction) ยับยั้งการปล่อยสารสื่อประสาท acetylcholine ที่ทำให้กล้ามเนื้อหดตัว โดยเป็นการจับแบบย้อนกลับได้ (reversible inhibition) ส่งผลให้ลดแรงตึงในกล้ามเนื้อมัดนั้นๆ ทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว

·       นอกจากนี้ยังช่วยยับยั้งการปล่อยสาร glutamate และ substance R ซึ่งเกี่ยวข้องกับการปล่อยสาร bradykinin, prostaglandins, histamine และ serotonin ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของการอักเสบ ทำให้ Botox อาจสามารถใช้รักษาภาวะปวดเรื้อรัง เช่น ไมเกรน หรือปวดปลายประสาทได้

·       ระยะเวลาออกฤทธิ์ จะมีเต็มที่หลังจากฉีดประมาณ 1-2 สัปดาห์ และคงอยู่ได้นาน 3-5 เดือนในการใช้ด้านความงาม สำหรับการใช้ทางการแพทย์ซึ่งใช้สาร Botulinum toxin ในปริมาณมากกว่า เช่น การรักษาภาวะเหงื่อออกมาก(hyperhidrosis) หรือ กระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน(overactive bladder) อาจอยู่ได้นานถึง 6-9 เดือน

 

ข้อควรระวัง

·      ข้อห้ามในการฉีด

o   ผู้มีโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดต่างๆ
(Myasthenia gravis, Amyotrophic lateral sclerosis, Lambert–Eaton myasthenic syndrome)

o   ผู้ที่อยู่ระหว่างการตั้งครรภ์และให้นมบุตร

o   ผู้ที่แพ้ Botulinum toxin

o   ผู้มีปัญหาเป็นแผลเป็น Keloid

·      ผลข้างเคียง

ส่วนใหญ่เป็นผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง และดีขึ้นได้เอง โดยจะพบผลข้างเคียงในการใช้เพื่อการรักษาทางการแพทย์มากกว่าการใช้ด้านความงาม เนื่องจากต้องใช้โบท็อกซ์ปริมาณสูงกว่า และโรคประจำตัวของคนไข้ที่มีมากกว่า

o   ผลข้างเคียงเล็กน้อย : รอยช้ำ ปวด บวม บริเวณที่ฉีด อาการไข้ปวดเมื่อยคล้ายไข้หวัดใญ่ (Flu-like symptoms)

o   ผลข้างเคียงที่ขึ้นกับเทคนิคและความชำนาญในการฉีดสารโบท็อกซ์ : เปลือกตาตก คิ้วตก ซึ่งภาวะดังกล่าวข้างต้นอาจคงอยู่ได้ถึง 3 เดือน

o   อาการแพ้ : พบได้น้อย ส่วนมากเป็นผื่นแพ้ สำหรับอาการแพ้แบบรุนแรงเฉียบพลัน (anaphylaxis) พบได้ไม่บ่อย

o   ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ปวดศีรษะ ติดเชื้อบริเวณที่ฉีด คิ้วโก่ง เปลือกตาม้วนออก ตาปิดไม่สนิท ภาวะเยื่อตาและกระจกตาแห้ง

o   ถึงแม้ว่าตามการคาดการณ์สารโบท็อกซ์จะสามารถแพร่กระจายออกจากบริเวณที่ฉีด หรือกระจายเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งจะนำมาสู่ผลข้างเคียงรุนแรงหากได้รับสารในปริมาณมาก แต่โอกาสดังกล่าวเกิดได้น้อยมาก

·      การใช้โบท็อกซ์ในด้านความงาม อาจมีประเด็นเกี่ยวกับการบริหารยาที่ไม่ได้มาตรฐานหรือไม่ได้ทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ถึงแม้ว่าสารโบท็อกซ์ที่ใช้จะมีปริมาณน้อย ผลข้างเคียงต่ำ แต่ผู้รับบริการก็ควรคำนึงถึงปัจจัยสำคัญในด้านคุณภาพ ไม่ควรเชื่อเพียงข้อมูลจากการโฆษณา การประหยัดค่าใช้จ่าย หรือการชักชวนจากคนรู้จัก เท่านั้น เพราะอาจได้รับการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานจาก ปัจจัยต่างๆ ดังนี้

o   สารโบท็อกซ์ปลอม ไม่ได้มาตรฐานหรือไม่ผ่าน อย. เมื่อฉีดเข้าไปอาจตกค้างในร่างกายและเป็นอันตรายได้

o   ผู้ฉีดไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์ที่เชี่ยวชาญ อาจพบความผิดพลาดหรือผลข้างเคียงได้บ่อย

o   อุปกรณ์ไม่สะอาด มีเชื้อโรคปนเปื้อน

o   ปริมาณในการฉีดไม่เหมาะสม หากฉีดมากไปอาจทำให้กล้ามเนื้อฝ่อและผิดรูป

เพื่อป้องกันผลข้างเคียงซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงได้ดังกล่าว ผู้เข้ารับบริการควรเลือกพิจารณาจากคุณภาพของสารโบท็อกซ์ที่ได้รับการรับรองอย่างถูกต้อง มีกระบวนการทำความสะอาดที่ได้มาตรฐาน และเลือกใช้บริการจากแพทย์ที่ผ่านการฝึกฝนและมีความชำนาญ

·      ความแตกต่างของสารโบท็อกซ์ยี่ห้อต่างๆ กับภาวะดื้อโบท็อกซ์

ในปัจจุบันมีสารโบท็อกซ์ผลิตจากประเทศต่างๆ ออกมาให้เลือกเป็นจำนวนมาก เช่น สหรัฐอเมริกา อังกฤษ เยอรมัน เกาหลี และจีน เป็นต้น ซึ่งแต่ละยี่ห้อมีประสิทธิภาพ ความคงตัวของสารและราคาแตกต่างกันออกไป ถึงแม้ว่าผลิตภัณฑ์แต่ละตัวจะประกอบด้วยสาร Botulinum toxin ชนิดเดียวกัน แต่ด้วยกระบวนการผลิตที่แตกต่าง อาจมีการเติมสารบางชนิดลงไป เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของโบท็อกซ์หรือเพื่อทำให้โบท็อกซ์คงตัวได้นานขึ้น ทำให้ระดับความเข้มข้นของ Botulinum toxin และส่วนประกอบอื่นๆ ในตัวสารต่างกัน ซึ่งมักพบว่าส่วนประกอบดังกล่าวเป็นโปรตีนแปลกปลอมต่อร่างกาย เนื่องจากสารโบท็อกซ์นั้นตั้งต้นผลิตมาจากแบคทีเรีย อาจนำมาซึ่งโอกาสที่จะกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสาร เป็นหนึ่งในปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะดื้อโบท็อกซ์ขึ้นได้

ปัจจัยที่อาจส่งผลให้เกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อสารโบท็อกซ์ได้มีหลายอย่าง เช่น ส่วนประกอบประเภทโปรตีนในสารโบท็อกซ์ การใช้สารโบท็อกซ์ปริมาณมากในแต่ละครั้ง การฉีดโบท็อกซ์ซ้ำบ่อยๆ และผู้รับบริการที่อายุมาก

อย่างไรก็ตาม ข้อมูลงานวิจัยที่สามารถสรุปได้ว่าสารโบท็อกซ์แต่ละยี่ห้อ กระตุ้นภูมิคุ้นกันอันนำไปสู่ภาวะดื้อโบท็อกซ์นั้นยังไม่แน่ชัด แต่มีรายงานในผู้ป่วยกลุ่มเอเชียตะวันออกว่าพบภาวะดื้อโบท็อกซ์สูงถึงร้อยละ 10 ทั้งนี้ อาจเป็นผลจากหลายปัจจัย เช่น การใช้สารโบท็อกซ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน สารโบท็อกซ์ที่ใช้ซึ่งอาจมีส่วนผสมของโปรตีนอยู่ ความนิยมในการฉีด
สารโบท็อกซ์ปริมาณสูงของชาวเอเชีย เนื่องจากหวังผลในการลดมวลกล้ามเนื้อเพื่อลดสัดส่วน นอกเหนือไปจากการใช้
โบท็อกซ์ปริมาณน้อยๆ เพื่อลดริ้วรอย อายุของผู้รับบริการที่มากขึ้น เป็นต้น เมื่อเกิดภาวะดื้อโบท็อกซ์ขึ้นแล้ว การเปลี่ยนไปใช้สารโบท็อกซ์ยี่ห้ออื่นๆ ก็มักไม่ได้ผลเช่นเดียวกัน และต้องหยุดการฉีดสารโบท็อกซ์อย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี

ทั้งนี้ แพทย์ควรให้คำแนะนำแก่ผู้รับบริการถึงปัจจัยต่างๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะดื้อแก่ผู้รับบริการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในปัจจุบันที่มีผลิตภัณฑ์โบท็อกซ์ให้เลือกอย่างหลากหลาย และในราคาที่ถูกกว่าซึ่งอาจนำมาซึ่งการฉีดสารโบท็อกซ์ด้วยจำนวนครั้งหรือปริมาณที่มากขึ้น ประกอบกับส่วนประกอบประเภทโปรตีนในสารโบท็อกซ์บางยี่ห้อที่อาจส่งเสริมกันทำให้เกิดภาวะดื้อโบท็อกซ์ได้มากกว่าผู้ที่ฉีดผลิตภัณฑ์ที่มีสารประกอบประเภทโปรตีนน้อย หรือจำนวนครั้งที่น้อยกว่า

 

ถึงแม้ว่าสาร Botulinum toxin ตั้งต้นจะถูกค้นพบว่าเป็นสารพิษต่อระบบประสาท และก่อให้เกิดโรคร้ายแรงถึงแก่ชีวิตได้ แต่ก็สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้แพร่หลายทั้งในทางการแพทย์และด้านความงาม เมื่อใช้ในปริมาณที่เหมาะสม และวิธีที่ถูกต้อง สำหรับในด้านการรักษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะเป็นผู้พิจารณาข้อบ่งชี้ วิธีใช้และบริหารยาอย่างเหมาะสม แต่ในด้านความงามที่ผู้บริโภคมีส่วนตัดสินใจเลือกใช้บริการโดยมีปัจจัยทั้งด้านราคา การโฆษณา และความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโบทอกซ์ แม้ว่าจะมีความปลอดภัยค่อนข้างสูงเนื่องจากใช้ในปริมาณที่น้อย แต่เพื่อประโยชน์สูงสุดในการรักษาจึงควรพิจารณาถึงข้อควรระวังต่างๆ ด้วย

 

 

Reference

1.       Durand PD, Couto RA, Isakov R, Yoo DB, Azizzadeh B, Guyuron B, Zins JE. Botulinum Toxin and Muscle Atrophy: A Wanted or Unwanted Effect. Aesthet Surg J. 2016 Apr;36(4):482-7. doi: 10.1093/asj/sjv208. Epub 2016 Jan 17. PMID: 26780946.

2.       Padda IS, Tadi P. Botulinum Toxin. 2021 Jan 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32491319.

3.       Park JY, Sunga O, Wanitphakdeedecha R, Frevert J. Neurotoxin Impurities: A Review of Threats to Efficacy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Jan 24;8(1):e2627. doi: 10.1097/GOX.0000000000002627. PMID: 32095419; PMCID: PMC7015620.

4.       Satriyasa BK. Botulinum toxin (Botox) A for reducing the appearance of facial wrinkles: a literature review of clinical use and pharmacological aspect. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019 Apr 10;12:223-228. doi: 10.2147/CCID.S202919. PMID: 31114283; PMCID: PMC6489637.

5.       Witmanowski H, Błochowiak K. The whole truth about botulinum toxin - a review. Postepy Dermatol Alergol. 2020 Dec;37(6):853-861. doi: 10.5114/ada.2019.82795. Epub 2019 Feb 5. PMID: 33603602; PMCID: PMC7874868.

Metoclopramide

 

Metoclopramide

นพ.ศรัณย์ โชคญาณ์กร

รศ.สุพีชา วิทยเลิศปัญญา

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทความนี้เหมาะสำหรับนิสิตแพทย์ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป และบุคลากรทางการแพทย์ที่สนใจ

ข้อมูลทั่วไปของยา (General information)

            Metoclopramide เป็นอนุพันธ์ของ para-aminobenzoic acid มีชื่อทางเคมี คือ 4-amino-5-chloro-2-methoxy-N-(2-diethyl-aminoethyl) benzamide (1)

            ยาจะถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วหลังจากรับประทานยา ผ่านกระบวนการ sulfation และ glucuronide conjugation ที่ตับ มี bioavailability ประมาณร้อยละ 35-100 มี peak concentrations ประมาณ 1 ชั่วโมงหลังรับประทานยา มี duration of action 1-2 ชั่วโมง (2, 3)

            ยาจะจับกับโปรตีนในกระแสเลือดได้น้อย และถูกขับออกทางไตเป็นหลัก โดยมีค่าครึ่งชีวิต (Half-life; t_1/2) อยู่ที่ 4-6 ชั่วโมง มีค่า systemic clearance 0.4-0.7 L/kg∙hr^-1 ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะ renal failure จะทำให้ยาถูกขับออกได้ช้าลงได้ (3)

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of action)

Dopamine เป็นสารที่ทำหน้าที่เป็น inhibitory neurotransmitter โดยออกฤทธิ์ผ่านทาง D₂ dopaminergic receptors ซึ่งพบได้มากในกระเพาะอาหาร, ตับอ่อน, myenteric plexus, ไต, เส้นเลือดสมอง และเส้นเลือดหัวใจ ทำให้เกิดการส่งสัญญาณยับยั้งไปยัง cholinergic smooth muscle (3, 4)

Metoclopramide จะออกฤทธิ์เป็น D₂-receptor antagonists ออกฤทธิ์ทั้ง central และ peripheral D₂-receptors ทำหน้าที่เป็น prokinetics agents ช่วยเพิ่ม Peristaltic amplitude ในหลอดอาหาร ช่วยเพิ่ม resting tone ของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง และกระตุ้น gastric emptying นอกจากนี้ยังสามารถช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้โดยการออกฤทธิ์แย่งจับกับ dopamine ที่ dopamine receptors ใน chemoreceptor trigger zone (CTZ) ใน area postrema ที่ medulla (4)

การให้ยา (Administration)

Metoclopramide สามารถให้ได้ทั้งในรูปแบบกิน (Oral) หรือสามารถฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular) และเส้นเลือดดำ (Intravenous) ได้เช่นกัน วิธีอื่น ๆ ที่เป็นทางเลือกในการให้ยา ได้แก่ rectal administration และ intraperitoneal injection (ให้ในผู้ป่วยที่ทำ peritoneal dialysis) (5)

การนำไปใช้ในทางคลินิก (Clinical uses)

1.      รักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วย gastroesophageal reflux disease (GERD), nonulcer dyspepsia รวมถึงป้องกัน และควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนจากการได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy-induced emesis) หรือจากการผ่าตัด (2, 4, 5)

2.      กระตุ้น gastric motility ในผู้ป่วยที่มี delayed gastric emptying เช่น diabetic gastroparesis หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด vagotomy, antrectomy (4)

3.      รักษาอาการแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยังขาดหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับผลต่อหญิงตั้งครรภ์ (5)

4.      ใช้ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการสำลักขณะนำสลบ (anesthetic induction) ก่อนการผ่าตัดฉุกเฉิน โดยให้ร่วมกับ H₂-receptor antagonist เพื่อลดปริมาตร และเพิ่ม pH ในกระเพาะอาหาร (3)

5.      รักษา Diamond Blackfan syndrome (5)

ข้อห้ามในการใช้ (Contraindications) (5, 6)

1.     ผู้ป่วยที่ที่ประวัติแพ้ยา (อาจมี cross-sensitivity กับ procainamide)

2.     Mechanical bowel obstruction, active gastrointestinal hemorrhage และ intestinal perforation

3.     Pheochromocytoma เนื่องจากอาจทำให้เกิด hypertensive crisis จากการกระตุ้นเซลล์มะเร็งให้หลั่ง catecholamine

4.     ผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับการชัก (Seizure disorders) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้น เพิ่มความรุนแรงของการชัก และทำให้ชักบ่อยขึ้นได้

5.     ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มอื่นที่ทำให้เกิด extrapyramidal reactions โดยแนะนำให้ใช้ยาทางเลือกกลุ่มอื่น ๆ แทน

6.     มีประวัติ Parkinson disease, tardive dyskinesia

ขนาดยา (Dosage)

            ขนาดยาทั่วไป

-         ชนิดรับประทาน: 10 mg รับประทานก่อนอาหาร 30 นาที และก่อนนอน (ยาออกฤทธิ์ที่ 30-60 นาที) (2)

-     ชนิดฉีด: 10 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (ยาออกฤทธิ์ที่ 10-15 นาที) หรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (ยาออกฤทธิ์ที่ 1-3 นาที) (2)

-     ขนาดยาในเด็ก: 0.1 mg/kg per dose ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยากลุ่มแรกในเด็กเนื่องจากปัญหาด้านความปลอดภัย (2, 6)

ขนาดยาสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด

-         1-2 mg/kg ให้ทางเส้นเลือดดำภายในอย่างน้อย 15 นาที ก่อนเริ่มยาเคมีบำบัด 30 นาที สามารถให้ซ้ำได้ทุก 2-3 ชั่วโมง (2, 6)

-         หากไม่ตอบสนองต่อยา สามารถเพิ่มขนาดยาอีก 2 mg/kg ในการให้รอบถัดไปได้ (Maximum daily dose = 10 mg/kg/day) (6)

ขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตลดลง (Reduced creatinine clearance) (6)

-         CrCL 40–50 mL/min: ลดขนาดยาเหลือร้อยละ 75

-         CrCL 10-40 mL/min: ลดขนาดยาเหลือร้อยละ 50

-         CrCL <10 mL/min: ลดขนาดยาเหลือร้อยละ 25-50

 

 

อาการไม่พึงประสงค์ (Adverse effects)

Restlessness, drowsiness, insomnia, anxiety, agitation

เป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยจากยา พบได้ในผู้ป่วยประมาณร้อยละ 10-20 โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ อาการมักเป็นชั่วคราว และจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา (3, 4)

Extrapyramidal effects

เกิดจากการยับยั้ง central dopamine receptor โดยมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูง โดยเฉพาะในเด็ก และผู้ใหญ่ตอนต้น (อายุน้อยกว่า 30 ปี) (4, 6)

-      Acute dystonic reactions อาการจะเกิดรวดเร็วหลักจากได้รับยา ได้แก่ trismus, torticollis, facial spasms, opisthotonus และ oculogyric crises (3, 4)

-      Parkinsonian-like symptoms อาการแสดง ได้แก่ tremor, rigidity และ akinesia อาจเกิดหลังจากที่ได้รับยาเป็นเวลาหลายสัปดาห์ โดยมักเกิดในผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่ได้รับยาเป็นเวลานาน หรือในผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดสูง โดยอาการเหล่านี้มักตอบสนองได้ดีต่อยากลุ่ม anticholinergic และ antihistaminic และกลับมาเป็นปกติ (reversible) ได้หลังจากหยุด metoclopramide (2, 3)

-      Tardive dyskinesia มักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับยาเป็นระยะเวลานาน ส่วนใหญ่อาการจะไม่กลับมาเป็นปกติหลังหยุดยา (irreversible) ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ metoclopramide เกินจำเป็น โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ (4)

Metoclopramide-induced prolactinemia

เป็นผลจากการกระตุ้นการสร้าง prolactin โดยในระยะยาวอาจทำให้เกิดอาการ breast enlargement, nipple tenderness, galactorrhea, menstrual disturbances และ hypogonadism (3, 5)

Neuroleptic malignant syndrome

เป็นผลข้างเคียงที่พบได้น้อยมาก แต่มีอันตรายถึงชีวิต โดยผู้ป่วยมักแสดงอาการ rigidity, hyperpyrexia, altered consciousness และ autonomic instability เมื่อสงสัยภาวะดังกล่าวต้องหยุดการให้ metoclopramide ทันที ร่วมกับการให้ dantrolene ในการรักษา (5)

ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug interactions)

Alter the rate and extent of absorption of concomitant medications

เนื่องจาก metoclopramide กระตุ้น gastric emptying ดังนั้นการดูดซึมของยาที่รับประทานร่วมกับ metoclopramide อาจเพิ่มขึ้น หรือลดลงขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ถูกดูดซึมของยาชนิดนั้น ๆ เช่น หากให้ร่วมกับ aspirin ระดับของ aspirin ในกระแสเลือดจะเพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิด salicylate toxicity ได้ (5-7)

 

 

 

CYP2D6 Inhibitors

CYP2D6 เป็น CYP enzyme หลักในกระบวนการเมตาบอลิสมของ metoclopramide ดังนั้นยาที่ยับยั้งการทำงานของ CYP2D6 จะทำให้ระดับ metoclopramide ในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น และมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงจาก metoclopramide มากขึ้นด้วย ยาในกลุ่มนี้ เช่น Brupopion, Cinacalcet, Fluoxetine, Paroxetine, Quinidine, Duloxetine, Sertraline, Amiodarone, Cimetidine (7)

CNS depressants

Metoclopramide เพิ่มฤทธิ์ sedative effect เมื่อใช้ร่วมกับยาที่ออกฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง (6)

Antipsychotic dopamine antagonist agents, Monoamine-oxidase inhibitors (MAOIs), Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)

เนื่องจากยาในกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงในการทำให้เกิด extrapyramidal reactions การให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ metoclopramide จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น จึงควรหลีกเลี่ยงการให้ยาร่วมกัน (6)

สรุป

            Metoclopramide เป็นยากลุ่ม prokinetic agents และยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ที่มีประโยชน์ ใช้กันแพร่หลายในทางคลินิก มีรูปแบบในการบริหารยาได้หลากหลาย แต่ควรใช้อย่างระมัดระวังเนื่องจากยาออกฤทธิ์ที่ central dopaminergic receptors ด้วย ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่พบบ่อยเป็นอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น drowsiness, anxiety, agitation และมีผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ extrapyramidal effects และ neuroleptic malignant syndrome ซึ่งต้องหยุดการให้ metoclopramide ทันทีเมื่อเกิดอาการ ดังนั้นการให้ยา metoclopramide จึงควรคำนึงถึงความจำเป็นในการใช้ยา ข้อห้ามในการใช้ และต้องมีการติดตามสังเกตอาการหลังจากได้รับยาด้วย

References

1.  Pinder RM, Brogden RN, Sawyer PR, Speight TM, Avery GS. Metoclopramide: a review of its pharmacological properties and clinical use. Drugs. 1976;12(2):81-131.

2.  Sharkey KA, MacNaughton WK. Gastrointestinal Motility and Water Flux, Emesis, and Biliary and Pancreatic Disease. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

3.  Desmond PV, Watson KJ. Metoclopramide--a review. Med J Aust. 1986;144(7):366-9.

4.  McQuaid KR. Drugs Used in the Treatment of Gastrointestinal Diseases. In: Katzung BG, Vanderah TW, editors. Basic & Clinical Pharmacology, 15e. New York, NY: McGraw-Hill; 2021.

5.  Isola S, Hussain A, Dua A, Singh K, Adams N. Metoclopramide.  StatPearls. Treasure Island (FL)2021.

6.  Lewis JC. METOCLOPRAMIDE. In: Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al., editors. Poisoning & Drug Overdose, 7e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

7.  Youssef AS, Parkman HP, Nagar S. Drug-drug interactions in pharmacologic management of gastroparesis. Neurogastroenterology & Motility. 2015;27(11):1528-41.